Varikosel, pampiniform venoz pleksus venlerinin anormal dilatasyonudur ve erkek infertilitesinin en sik tedavi edilebilir nedenlerinden biridir. Olguların %85-90'inda sol tarafta gorulur (sol testikuler venin sol renal vene dik aciyla drene olmasi nedeniyle). Ultrasonografi birincil goruntuleme yontemidir; B-modda >3 mm capta anekoik tubular yapilar ve Valsalva manevrasi ile artan retrograd ven akimi patognomonik bulgulardir. Varikosel erkeklerin %15-20'sinde gorulur ve infertil erkeklerin %35-40'inda saptanir. Sag tarafta izole varikosel retroperitoneal patolojiyi (renal ven tumoru, IVC trombozu) ekarte etmek icin ileri arastirma gerektirir. Klinik olarak grade I (sadece Valsalva ile palpe edilen), grade II (ayakta palpe edilen) ve grade III (gorulebilen) olarak siniflandirilir.
Yaş Aralığı
15-45
En Sık Yaş
25
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
Varikosel, testikuler vendeki kapakcik yetmezligi veya sol testikuler venin sol renal vene dik aciyla drene olmasi nedeniyle pampiniform venoz pleksus venlerinde kan birikimi ve dilatasyon olusmasindan kaynaklanir. Sol taraf hakimiyeti anatomik nedenlerle aciklanir: sol testikuler ven sol renal vene dik aciyla (90 derece) drene olurken, sag testikuler ven IVC'ye oblik aciyla drene olur — bu dik aci venoz donusu zorlastirir ve gravitasyonel refluksu kolaylastirir. Nutcracker fenomeni (sol renal venin SMA ile aorta arasinda sikistirilmasi) sol varikosel insidansini artiran ek bir faktorolur. Venoz staz ve artmis skrotal sicaklik spermatogenezi olumsuz etkiler — infertilite mekanizmasin temeli budur. Dilate venler ultrasonografide >3 mm capli anekoik tubular yapilar olarak gorulur; Valsalva manevrasi intaabdominal basinc artisini tetikleyerek venoz refluksu agrlaştirir ve ven capini daha da arttirir. Doppler'da venoz reflus (retrograd akıs) dogrudan goruntulenir. Gec evrede kronik venoz staz testis atrofisine yol acabilir (testis hacminde azalma).
Valsalva manevrasi sirasinda dilate pampiniform venlerde retrograd venoz akimin gosterilebilmesi — varikosel icin patognomonik tanisal kriter. >2 saniye suren retrograd akis patolojik kabul edilir.
Paratestikuler bolgede ve spermatik kord boyunca >3 mm capta multipl anekoik tubular yapilar izlenir. Venler tipik olarak testis posterioru ve superioru boyunca seyir gosterir. Ayakta muayenede ven caplari daha belirgindir (gravitasyonel etki). Yatar pozisyonda ven caplari azalir. Ven caplari: Grade I (<3 mm, Valsalva ile 3 mm'yi asar), Grade II (3-5 mm istirahat), Grade III (>5 mm istirahat). Supurmatik kordda 'bag of worms' (solucan yumagi) gorunumu klasiktir.
Rapor Cumlesi
Sol paratestikuler bolgede >3 mm capli multipl dilate tubular venoz yapilar izlenmektedir; gorunum varikosel ile uyumludur.
Renkli ve spektral Doppler'da Valsalva manevrasi sirasinda dilate pampiniform venlerde retrograd (ters yonlu) venoz akis izlenir. Istirahat halinde akis durgun veya yavas antegrad olabilir; Valsalva ile akis yonu tersine doner ve akis hizi artar. Retrograd akis suresi >2 saniye ise patolojik kabul edilir. Spektral Doppler'da Valsalva sirasinda baseline'in altinda dalga formu gorulur (ters akis). Bu bulgu varikosel tanisini kesinlestiren en onemli Doppler kriteridir.
Rapor Cumlesi
Spektral Doppler'da Valsalva manevrasi sirasinda pampiniform venlerde >2 saniye suren retrograd venoz akis izlenmektedir; bulgu varikosel ile uyumludur.
Kronik varikoselde ipsilateral testis hacminde azalma (atrofi) gorulur. Testis hacmi ellipsoid formul ile hesaplanir (uzunluk x genislik x derinlik x 0.52). Kontralateral testise gore >%20 hacim farki klinik olarak anlamli kabul edilir. Testis atrofisi spermatogenezin bozulmasinin gostergesidir ve cerrahi (varikoselektomi) endikasyonu olusturabilir.
Rapor Cumlesi
Sol testisin hacmi sag testise gore >%20 azalmis olup varikosel iliskili testis atrofisi dusunulmektedir.
BT varikosel icin birincil goruntuleme yontemi degildir ancak abdominal BT'de insidental olarak dilate gonadal ven ve retroperitoneal pampiniform pleksus gorulur. BT'nin asil rolu izole sag varikosel veya yeni baslangicli varikoselde retroperitoneal patolojiyi (renal hucreli karsinom ile renal ven invazyonu, IVC trombozu, retroperitoneal lenfadenopati) ekarte etmektir. Dilate sol gonadal ven sol renal vene kadar izlenebilir; Nutcracker fenomeni (SMA-aorta arasinda sol renal ven kompresyonu) BT'de degerlendirilir.
Rapor Cumlesi
BT'de sol gonadal vende dilatasyon izlenmekte olup retroperitoneal patoloji saptanmamistir.
MR'da paratestikuler bolgede multipl dilate venoz yapilar T2'de yuksek sinyal (yavas akim) veya flow void (hizli akim) olarak gorulebilir. MR venografi gonadal ven anatomisini ve refluksu gosterebilir. MR'nin asil rolü Nutcracker sendromu suphesinde sol renal ven kompresyonunu ve alternatif venoz drenaj yollarini degerlendirmektir. MR ayrica testis parankimindeki atrofik degisiklikleri degerlendirebilir.
Rapor Cumlesi
MR'da paratestikuler bolgede multipl dilate venoz yapilar izlenmektedir; bulgular varikosel ile uyumludur.
Nadir olarak intratestikuler varikosel gorulur — testis parankimi icinde dilate venoz yapilar. Tipik olarak testis mediastinumu cevresinde yerlesir. B-modda anekoik tubular yapilar, Doppler'da venoz akis ve Valsalva ile artis gosterir. Intratestikuler varikosel izole veya ekstratestikuler varikosel ile birlikte olabilir. Hipoekoik intratestikuler lezyonlardan (tumor) ayirt edilmesi onemlidir — Doppler venoz akis gostermesi tanisaldir.
Rapor Cumlesi
Testis mediastinumu cevresinde intratestikuler dilate venoz yapilar izlenmekte olup Valsalva ile cap artisi gostermektedir; intratestikuler varikosel ile uyumludur.
Kriterler
Fizik muayenede palpe veya gozle gorulur. Grade II: ayakta palpe edilir, yatinca kaybolur. Grade III: ayakta gozle gorulur (solucan yumagi). US'de istirahat halinde >3 mm (Grade II) veya >5 mm (Grade III).
Ayirt Edici Ozellikler
Infertilite veya testis atrofisi varsa varikoselektomi endikasyonu. US ile objektif ven capi olcumu ve reflus suresi degerlendirmesi cerrahiye karar vermede yardimci.
Kriterler
Fizik muayenede palpe edilemez, sadece Valsalva ile US'de saptanir. Istirahat halinde ven capi <3 mm, Valsalva ile >3 mm ve retrograd akis. Subklinik varikosel cerrahisi tartismalidir.
Ayirt Edici Ozellikler
US ile teshis edilir — Doppler olmadan tani konulamaz. Klinik onemi tartismalı — cerrahi endikasyonu sperm parametrelerine gore degerlenirilir.
Kriterler
Retroperitoneal patolojinin (renal hucreli karsinom renal ven invazyonu, IVC trombozu, retroperitoneal kitle) testikuler venoz drenajı obstrukte etmesinden kaynaklanan varikosel. Yeni baslangi, sag tarafta izole, veya yatar pozisyonda kaybolmayan varikosel suphe uyandirici.
Ayirt Edici Ozellikler
Sag tarafta izole VEYA yatar pozisyonda kaybolmuyor VEYA yeni baslangic = abdominal BT ile retroperitoneal arastirma ZORUNLU. Renal ven tumoru ekarte edilmeli.
Ayirt Edici Ozellik
Spermatosel: epididim basinda anekoik kist, Valsalva ile degismez, Doppler'da akis YOK. Varikosel: multipl tubular yapilar, Valsalva ile artar, Doppler'da venoz akis VAR.
Ayirt Edici Ozellik
Basit kist: tek, yuvarlak, anekoik, posterior akustik artis, Doppler'da akis yok, Valsalva ile degismez. Varikosel: multipl, tubular, Valsalva ile degisen, Doppler'da venoz akis.
Ayirt Edici Ozellik
Torsiyon: avaskular testis, whirlpool sign, akut agri. Varikosel: vaskuler dilate venler, retrograd akis, kronik/asemptomatik veya kunt agri.
Ayirt Edici Ozellik
Adenomatoid tumor: paratestikuler solid kitle, iyi sinirli, homojen, Valsalva ile degismez. Varikosel: tubular anekoik yapilar, Valsalva ile artar, Doppler'da venoz akis.
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
annualVarikosel genellikle benign bir durumdur. Tedavi endikasyonlari: infertilite + anormal sperm parametreleri, testis atrofisi (>%20 hacim farki), semptomatik (agri). Varikoselektomi (cerrahi ligasyon veya embolizasyon) sperm parametrelerini %60-80 olguda iyilestirir. Izole sag varikosel veya yeni baslangic varikoselde retroperitoneal patoloji ekarte edilmelidir. Subklinik varikosel cerrahisi tartismalidir.
Varikosel erkek infertilitesinin en sık düzeltilebilir nedenidir. Semen parametrelerini olumsuz etkiler (oligospermi, astenozoospermi, teratozoospermi). Cerrahi (varikoselektomi) veya endovasküler embolizasyon tedavi seçenekleridir. İzole sağ taraf varikosel retroperitoneal patoloji (özellikle renal hücreli karsinom ile sol renal ven invazyonu veya IVC obstrüksiyonu) açısından uyarıcıdır ve mutlaka abdominal görüntüleme yapılmalıdır. Grade III varikosel ve testiküler atrofi varlığında cerrahi tedavi endikedir.