Tiroid apsesi, tiroid bezinde lokalize süpüratif enfeksiyondur. Son derece nadir bir durumdur çünkü tiroid bezi zengin kan akımı, lenfatik drenajı, kapsüler yapısı ve yüksek iyot içeriği sayesinde enfeksiyona karşı doğal dirençlidir. En sık immünsüprese hastalarda (HIV, diyabet, kemoterapi), piriform sinüs fistülü olan çocuklarda veya önceden var olan tiroid patolojisi (nodüler guatr, kist) zemininde gelişir. Acil drenaj ve antibiyotik tedavisi gerektirir.
Yaş Aralığı
20-60
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
Tiroid apsesi genellikle üç yoldan gelişir: (1) Piriform sinüs fistülü — sol 3. veya 4. brankial arkus kalıntısı olarak piriform sinüsten tiroid bezine uzanan konjenital fistül yoluyla orofaringeal flora tiroid bezine ulaşır. Bu nedenle çocuklarda ve genç erişkinlerde rekürren sol tiroid apsesi piriform sinüs fistülü akla getirmelidir. (2) Hematojen veya lenfatik yayılım — uzak enfeksiyon odağından bakteriyel yayılım, özellikle immünsüprese hastalarda. (3) Direkt yayılım — komşu derin boyun enfeksiyonundan veya enfekte tiroid kistinden. Apse oluşumunda bakteriler tiroid dokusunda akut inflamatuar yanıt başlatır — nötrofil infiltrasyonu, doku nekrozu ve pü oluşumu gerçekleşir. Likefaksiyon nekrozu sonucu oluşan pü koleksiyonu, görüntülemede santral hipodens/hipoekoik alan olarak izlenir. Çevre tiroid dokusundaki inflamatuar yanıt, ödem ve hiperemi rim kontrastlanma ve çevre yumuşak doku kalınlaşması olarak yansır. İnternal debri ve gaz kabarcıkları (anaerobik bakterilerde) apse içeriğinin görüntüleme bulgularını belirler.
Tiroid apsesinin en güvenilir görüntüleme bulgusu kombinasyonu, kontrastlı incelemede rim kontrastlanma gösteren koleksiyon ile DWI'da aynı koleksiyonun belirgin difüzyon kısıtlaması göstermesidir. Rim kontrastlanma granülasyon dokusunun vaskülaritesini, difüzyon kısıtlaması ise visköz pü içeriğini yansıtır. Bu iki bulgunun birlikteliği nekrotik tümör, basit kist ve enfekte kistten güvenilir ayrımı sağlar.
Tiroid bezi içinde veya komşuluğunda kalın, düzensiz duvarlı, heterojen internal ekolar içeren kistik/yarı-kistik koleksiyon. İnternal debri yerçekimine bağlı olarak hareket edebilir (dinamik değerlendirme). Çevre tiroid parankimi diffüz olarak hipoekoik ve heterojen görünüm alır (inflamatuar değişiklikler). Apse duvarı düzensiz, kalın ve hipoekoik olup, çevre sağlam tiroid dokusundan net olarak ayırt edilir. Gaz kabarcıkları varsa parlak, reverberasyon artefaktı gösteren ekojen odaklar olarak izlenir.
Rapor Cumlesi
Tiroid [sağ/sol] lobunda __ x __ mm boyutunda, kalın ve düzensiz duvarlı, internal debri içeren kistik koleksiyon izlenmektedir. Çevre tiroid parankiminde diffüz inflamatuar değişiklikler mevcuttur. Gaz kabarcıkları [mevcut/izlenmemektedir]. Bulgular tiroid apsesi ile uyumludur.
Renkli Doppler'da apse duvarı ve çevre inflamatuar tiroid dokusunda belirgin artmış vaskülarite (hiperemi). Apse santralinde (pü koleksiyonu) vaskülarite izlenmez (avasküler santral alan). Bu periferik hipervaskülarite + avasküler merkez paterni apse tanısını destekler. Çevre sağlam tiroid dokusunda da diffüz artmış vaskülarite görülebilir (reaktif hiperemi).
Rapor Cumlesi
Doppler incelemede koleksiyonun periferinde ve çevre tiroid dokusunda belirgin artmış vaskülarite izlenmektedir. Koleksiyon santrali avaskülerdir. Periferik hipervaskülarite + avasküler merkez paterni apse ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de tiroid bezi içinde veya komşuluğunda rim (halka) kontrastlanma gösteren hipodens koleksiyon. Apse duvarı belirgin kontrastlanırken, santral pü koleksiyonu kontrastlanmaz ve hipodens kalır (0-25 HU). Çevre tiroid parankiminde ödem ve kontrastlanma artışı, peritiroidal yağ dokuda stranding izlenir. İnternal gaz kabarcıkları hava dansitesinde (-1000 HU) küçük odaklar olarak görülür. İleri olgularda apse tiroid bezini aşarak derin boyun aralıklarına uzanabilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı BT'de tiroid [sağ/sol] lobunda __ x __ mm boyutunda, rim kontrastlanma gösteren hipodens koleksiyon izlenmektedir. İnternal gaz kabarcıkları [mevcut/izlenmemektedir]. Çevre tiroid parankiminde inflamatuar değişiklikler ve peritiroidal yağ dokuda stranding izlenmektedir. Bulgular tiroid apsesi ile uyumludur.
Kontrastsız veya kontrastlı BT'de sol piriform sinüsten tiroid bezine uzanan ince traktus yapısı izlenebilir. Bu traktus, 3. veya 4. brankial arkus kalıntısı olan konjenital fistülü temsil eder. Fistül yolu genellikle sol tarafta (>%90) yerleşimlidir. Aktif enfeksiyon döneminde fistül yolunda ödem ve kalınlaşma görülür; remisyon döneminde fistül çok ince olup saptanması güçtür. Baryumlu yutma grafisi veya doğrudan laringoskopi ile fistül ağzı doğrulanabilir.
Rapor Cumlesi
BT'de sol piriform sinüsten tiroid sol lobuna uzanan ince traktus yapısı izlenmektedir. Bu bulgu piriform sinüs fistülü (3./4. brankial arkus kalıntısı) ile uyumlu olup, rekürren tiroid apsesinin etiyolojisini açıklamaktadır.
T2 ağırlıklı sekanslarda apse koleksiyonu hiperintens sinyal gösterir (sıvı/pü içeriği). Apse duvarı T2'de düşük sinyal gösteren ince-kalın halka olarak izlenir. Çevre tiroid parankimi ve yumuşak dokularda periapseyal ödem (artmış T2 sinyal) görülür. İnternal debri T2'de heterojen sinyal gösterebilir. MR, apse boyutu ve uzanımının multiplanar değerlendirmesinde BT'den üstündür — özellikle piriform sinüs fistülü traktusunun gösterilmesinde.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekanslarda tiroid [sağ/sol] lobunda hiperintens koleksiyon izlenmektedir. Koleksiyon çevresinde hipointens duvar yapısı ve periapseyal ödem mevcuttur. Piriform sinüs fistülü traktusu [izlenmektedir/izlenmemektedir].
DWI'da apse koleksiyonu belirgin yüksek sinyal gösterir ve ADC haritasında düşük sinyal izlenir (gerçek difüzyon kısıtlaması). Pü koleksiyonundaki yüksek protein, hücresel debri ve visköz içerik difüzyon kısıtlaması oluşturur. Bu bulgu, basit kist veya nekrotik tümörden (difüzyon kısıtlaması göstermez) ayırt edici önemli bir özelliktir.
Rapor Cumlesi
DWI'da tiroid koleksiyonunda belirgin difüzyon kısıtlaması izlenmektedir (ADC: __ x 10⁻³ mm²/s). Bu bulgu basit kist veya nekrotik lezyondan farklı olarak visköz pü koleksiyonu ile uyumludur ve apse tanısını destekler.
Kriterler
Sol tiroid lokalizasyonu, genç yaş (<20), rekürren enfeksiyon atakları, BT/MR'da piriform sinüs-tiroid arası fistül traktusu. 3. veya 4. brankial arkus kalıntısı.
Ayirt Edici Ozellikler
BT/MR'da sol piriform sinüsten tiroid sol lobuna uzanan ince traktus. Aktif enfeksiyonda traktus ödematöz ve kalın. Baryumlu yutma ile fistül ağzı doğrulanabilir. Definitif tedavi tiroidektomi + fistül eksizyonudur. Antibiyotik tek başına yeterli değildir — fistül var olduğu sürece rekürren enfeksiyon kaçınılmazdır.
Kriterler
İmmünsüpresif durum (HIV, kontrolsüz diyabet, kemoterapi, organ transplantasyonu) zemininde gelişen tiroid apsesi. Fırsatçı patojenler (mantar, mikobakteri) etken olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Bilateral veya multifokal olabilir. Fırsatçı patojenler nedeniyle atipik görüntüleme bulguları mümkün. Fungal apse granülomatöz patern gösterebilir. Mikobakteriyel apse kazeöz nekroz ile ilişkili olabilir — kalsifikasyon içerebilir. Tedavi altta yatan immünsüpresif durumun kontrolü + uzun süreli antimikrobiyel tedavidir.
Kriterler
Önceden var olan tiroid kisti veya nodülünün sekonder enfeksiyonu. Genellikle İİAB veya travma sonrası gelişir. Altta yatan patoloji (multinodüler guatr, kist) tanınabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
US/BT'de apse etrafında önceden var olan nodüller veya kistler görülür. Apse sınırları altta yatan patolojinin yapısını takip edebilir. İİAB öyküsü önemli anamnez bilgisidir. Tedavi drenaj + antibiyotik; altta yatan patoloji cerrahi endikasyonu açısından değerlendirilmelidir.
Ayirt Edici Ozellik
Basit kist ince duvarlı, anekoik, kontrastlanma göstermeyen, DWI'da difüzyon kısıtlaması OLMAYAN kistik lezyondur. Apse kalın duvarlı, internal debri içerir, rim kontrastlanma gösterir ve DWI'da difüzyon kısıtlaması izlenir. Klinik olarak apse ağrılı, ateşli ve lökositozlu iken basit kist asemptomatiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Subakut tiroidit (De Quervain) diffüz veya fokal hipoekoik alanlar gösterir ancak organize pü koleksiyonu oluşturmaz — sıvı-debri seviyesi ve rim kontrastlanma izlenmez. Subakut tiroiditte Doppler'da vaskülarite AZALMIŞTIR (hipotiroid faz), apsede ise çevre hipervaskülarite artmıştır. Subakut tiroiditte ESR belirgin yüksek, radyoaktif iyot uptake düşüktür.
Ayirt Edici Ozellik
Anaplastik karsinom nekrotik alanlar içerebilir ve apse ile karışabilir; ancak anaplastik karsinomda solid kontrastlanan komponent BASKINDDIR ve nekroz alanları santral yerleşimlidir. Apsede solid kontrastlanan komponent yoktur — sadece rim kontrastlanma izlenir. Anaplastik karsinomda DWI'da solid komponentlerde difüzyon kısıtlaması izlenirken, apsede koleksiyonun kendisinde difüzyon kısıtlaması görülür. Klinik olarak anaplastik karsinom kronik seyirli, apse akut seyirlidir.
Ayirt Edici Ozellik
Hemorajik kist T1'de yüksek sinyal gösterir (methemoglobin), apse T1'de düşük-intermediyer sinyal gösterir. Hemorajik kistte rim kontrastlanma genellikle yoktur veya çok ince iken, apsede belirgin kalın rim kontrastlanma izlenir. DWI'da hemorajik kist genellikle difüzyon kısıtlaması göstermezken, apse belirgin kısıtlama gösterir. Hemorajik kist genellikle ağrısızdır ve ateş yoktur.
Aciliyet
emergentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralTiroid apsesi acil tedavi gerektiren enfeksiyon acilidir. İlk adım geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik tedavisidir (ampirik: amoksisilin-klavulanat veya ampisilin-sulbaktam + metronidazol). Küçük apseler (<3 cm) US eşliğinde iğne aspirasyonu ile drene edilebilir; büyük veya kompleks apseler cerrahi drenaj gerektirir. Piriform sinüs fistülü ilişkili apsede akut enfeksiyon kontrol altına alındıktan 6-8 hafta sonra fistül eksizyonu + sol lobektomi yapılmalıdır — aksi takdirde rekürrens kaçınılmazdır. Fistül tanısı baryumlu yutma veya direkt laringoskopi ile doğrulanmalıdır. Drenaj materyalinden kültür ve duyarlılık testi yapılmalıdır. Komplikasyonlar: derin boyun apsesi, mediastinit, sepsis, hava yolu obstrüksiyonu, internal juguler ven tromboflebiti. İmmünsüpresif hastalarda altta yatan durumun kontrolü esastır.
Tiroid apsesi acil tedavi gerektiren bir enfeksiyondur. Geniş spektrumlu antibiyotik + perkütan drenaj veya cerrahi drenaj tedavi seçenekleridir. Çocuklarda piriform sinüs fistülü araştırılmalıdır. İmmünsüprese hastalarda fungal etiyoloji düşünülmelidir. Komplikasyonlar: mediastinit, sepsis, havayolu obstrüksiyonu.