Subserozal leiomyom, miyometriyumdan köken alıp uterusun seröza yüzeyine (peritoneal yüzey) doğru büyüyen leiomyom tipidir. Tüm miyomların yaklaşık %20-25'ini oluşturur. FIGO sınıflamasında Tip 5 (≤%50 intramural), Tip 6 (<%50 intramural) ve Tip 7 (pedünküle, tamamen ekstraperitoneal/sap ile uterusa bağlı) olarak alt sınıflandırılır. Submukozal miyomlardan farklı olarak endometriyal kaviteyi bozmaz, bu nedenle genellikle kanama semptomlarına yol açmaz. Semptomlar büyüklüğe bağlı basınç etkileridir: pelvik ağrı, mesane/barsak basısı, sırt ağrısı. Pedünküle (Tip 7) lezyonlar torsiyon riski taşır — akut karın tablosu ile prezente olabilir. Broad ligament (geniş bağ) leiomyomu nadir bir varyant olup retroperitoneal büyüme gösterir. Parasitik miyom, pedünküle miyomun omentum/barsak gibi komşu yapılara yapışarak ek kan kaynağı geliştirmesidir. MR, US'nin sınırlı kaldığı büyük subserozal ve pedünküle miyomların değerlendirilmesinde üstündür — uterus orjini, sap yapısı ve komşu organ ilişkisi net gösterilir.
Yaş Aralığı
30-55
En Sık Yaş
42
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Sık
Subserozal leiomyom, miyometriyumun seröza yüzeyine yakın (dış) bölgesinden köken alır ve büyümesi peritoneal kaviteye doğrudur. Histopatolojik yapısı intramural leiomyom ile aynıdır (düz kas + kollajen matriks), ancak büyüme yönü dışa doğru olduğundan endometriyal kaviteyi etkilemez → menoraji ve infertilite ile ilişki zayıftır. Büyüklük arttıkça pelvik basınç semptomları oluşur: mesane kompresyonu → sık idrara çıkma/retansiyon, rektum kompresyonu → konstipasyon, sakral sinir basısı → sırt/bacak ağrısı. Pedünküle (Tip 7) lezyonlarda miyom uterusa dar bir sap (pedicle) ile bağlıdır — bu sap tek veya az sayıda besleyici damar içerir. Torsiyon riski en kritik komplikasyondur: sapın kendi ekseni etrafında dönmesi vasküler oklüzyon → hemorajik infarkt → akut karın ağrısı. MR'da torsiyone pedünküle miyom T1 hiperintensite (hemoraji) + T2 heterojenite gösterir. Broad ligament miyomu nadir olup uterin arter dallarından değil uteroovaryen ligament damarlarından beslenebilir → vasküler anatomi cerrahi planlama için kritiktir. Parasitik miyom, pedünküle miyomun komşu yapılardan (omentum, barsak mezenter) ek vasküler beslenme geliştirmesidir — laparoskopik miyomektomi sonrası serbest bırakılan miyom fragmanlarından de novo oluşabilir (iatrojenik parasitik miyom).
Claw sign: normal miyometriyumun (intermediate T2 sinyal) ekzofitik kitlenin (hipointens T2 sinyal) tabanı etrafında pençe şeklinde uzanması — kitlenin uterin kökenli olduğunu doğrulayan patognomonik bulgu. Bridging vessel sign: uterustan kitlenin tabanına/sapına uzanan besleyici damarlar — Doppler'da veya kontrastlı MR'da gösterilir. Bu iki bulgu birlikte subserozal leiomyomu adneksiyal kitlelerden (over kaynaklı) kesin olarak ayırt eder.
Uterus konturunu dışa doğru deforme eden veya uterus dışına protrüde olan hipoekoik/heterojen solid kitle. Endometriyal kavite genellikle normal, distorsiyon göstermez. Pedünküle (Tip 7) tipte kitle uterusa dar sap ile bağlıdır — sapın gösterilmesi tanıda kritiktir ancak US'de her zaman net izlenemeyebilir. Broad ligament miyomunda kitle retroperitoneal uzanım gösterir ve over/tüp ile karışabilir. Büyük subserozal miyomlar uterusu tanınamayacak şekilde deforme edebilir — 'uterus myomatosus' görüntüsü.
Rapor Cumlesi
Uterus fundus/korpusundan dışa doğru protrüde olan ___ x ___ x ___ mm boyutlarında, hipoekoik solid kitle izlenmekte olup endometriyal kavite normaldir; subserozal leiomyom ile uyumludur.
Renkli Doppler'da uterustan kitlenin tabanına/sapına uzanan besleyici vasküler yapılar (bridging vessels) — kitlenin uterin kökenini doğrulayan kritik bulgu. Pedünküle tipte saptaki tek veya az sayıda arter izlenir. Periferik sirkümferansiyal vaskülarite kitlenin çevresinde görülebilir. Bu vasküler bağlantının gösterilmesi adneksiyal kitlelerden ayrımda en değerli Doppler bulgusudur.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede uterustan kitlenin tabanına uzanan besleyici vasküler yapılar (bridging vessels) saptanmıştır; kitlenin uterin kökenli olduğunu doğrulamaktadır.
T2A'da uterus seröza yüzeyinden dışa doğru protrüde olan hipointens, iyi sınırlı kitle. Uterus miyometriyumu ile devamlılık gösterir — 'claw sign' MR'da da izlenebilir. Psödokapsül ince hiperintens halka olarak seçilir. Pedünküle tipte dar hipointens sap uterus-miyom bağlantısını net gösterir. Broad ligament miyomu retroperitoneal alanda hipointens kitle olarak izlenir — üreter deviyasyonu ve over lateralizasyonu eşlik edebilir. Torsiyone miyomda T2'de heterojen sinyal (ödem + hemoraji).
Rapor Cumlesi
T2A'da uterus fundus/korpus seröza yüzeyinden dışa protrüde olan ___ x ___ x ___ mm boyutlarında, hipointens, iyi sınırlı ekzofitik kitle izlenmekte olup miyometriyum ile devamlılık göstermektedir (claw sign pozitif); subserozal leiomyom (FIGO Tip ___) ile uyumludur.
T1A'da miyometriyum ile izointens veya hafif hipointens ekzofitik kitle. Komplike olmamış miyomda homojen sinyal. Torsiyon durumunda T1 hiperintensite — hemorajik infarkt nedeniyle methemoglobin birikimi. Kontrastlı T1'de kitle miyometriyumdan daha az kontrastlanır; torsiyone miyomda kontrastlanma azalmış/kaybolmuştur.
Rapor Cumlesi
T1A'da ekzofitik kitle miyometriyum ile izointens sinyal göstermektedir; T1 hiperintensite saptanmamış olup torsiyon/hemorajik dejenerasyon ile uyumlu bulgu yoktur.
BT'de uterustan dışa doğru protrüde olan yumuşak doku dansitesinde ekzofitik kitle. Kontrastlı fazda miyometriyumdan daha az kontrastlanır. Kalsifikasyon sık ve tanısal olarak yardımcıdır. Pedünküle tipte dar sap miyomun uterin kökenini gösterir. BT, insidental saptanan pelvik kitlelerde uterus-over ayrımında yardımcıdır ancak MR'a göre doku karakterizasyonunda sınırlıdır. Torsiyon durumunda saptaki vasküler oklüzyon 'swirl sign' olarak izlenebilir.
Rapor Cumlesi
BT'de uterustan dışa doğru protrüde olan ___ x ___ mm boyutunda, yumuşak doku dansitesinde ekzofitik kitle izlenmekte olup subserozal leiomyom ile uyumludur.
Komplike olmamış subserozal leiomyomda DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması yoktur — ADC değerleri normal veya hafif düşüktür. Torsiyon durumunda ise hemorajik infarkt nedeniyle DWI'da belirgin yüksek sinyal + ADC'de düşük değer izlenir. DWI torsiyon tanısında ve leiomyosarkom ayrımında kritiktir: sarkomatöz dönüşümde belirgin ve diffüz kısıtlama beklenir, torsiyon'da ise periferik kısıtlama + santral nekroz paterni görülür.
Rapor Cumlesi
DWI/ADC haritasında ekzofitik lezyonda belirgin difüzyon kısıtlaması saptanmamıştır; torsiyon veya malign transformasyon ile uyumlu bulgu yoktur.
Kriterler
Miyomun ≤%50'si miyometriyum içinde, >%50'si seröza dışında
Ayirt Edici Ozellikler
En sık subserozal tip. Uterus konturunu belirgin deforme eder. Broad taban ile miyometriyuma bağlı. MR haritalamada intramural derinlik ölçümü tedavi planlamasında önemli.
Kriterler
Miyomun <%50'si miyometriyum içinde, çoğunluğu ekstraperitoneal
Ayirt Edici Ozellikler
Dar taban ile miyometriyuma bağlı. Uterus konturunu daha belirgin deforme eder. Laparoskopik miyomektomiye uygun.
Kriterler
Miyom tamamen ekstraperitoneal, uterusa dar sap (pedicle) ile bağlı, intramural komponent yok
Ayirt Edici Ozellikler
Torsiyon riski en yüksek tip. Adneksiyal kitle ile en çok karışan tip — claw sign ve bridging vessels ayırıcı. Parasitik miyom gelişme potansiyeli. Laparoskopik sap ligasyonu + eksizyona uygun.
Kriterler
Subserozal miyom geniş bağ yaprakları arasına büyümüş, retroperitoneal uzanım
Ayirt Edici Ozellikler
Nadir varyant. Retroperitoneal alanda kitle → üreter deviyasyonu, over lateralizasyonu. Over tümörü ile karışabilir. Cerrahi disseksiyon güç — üreter hasarı riski. MR'da uterus konneksiyonu ve T2 hipointensite tanısal.
Ayirt Edici Ozellik
Over fibromunda kitle overden köken alır — normal over dokusu kitlenin çevresinde izlenir (over claw sign), uterus ile bağlantı yok. Subserozal miyomda claw sign uterus miyometriyumundan, bridging vessels uterin arterden gelir. Her iki lezyon da T2 hipointenstir — köken organın belirlenmesi ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Over torsiyonunda over büyümüş, stromal ödem nedeniyle ekojenite artmış, periferik folliküller dizilimi korunmuş, whirlpool sign vasküler pedikülde. Torsiyone pedünküle miyomda hipoekoik solid kitle, uterus ile sap bağlantısı, over ayrı olarak normal izlenir.
Ayirt Edici Ozellik
Leiomyosarkomda T2'de heterojen yüksek sinyal, belirgin difüzyon kısıtlaması (düşük ADC), nekroz alanları, düzensiz sınırlar, hızlı büyüme. Benign subserozal miyomda homojen T2 hipointensite, DWI kısıtlaması yok, düzgün sınırlar, stabil boyut.
Aciliyet
routineYonetim
surveillanceBiyopsi
Gerekli DegilTakip
12-monthSubserozal leiomyom genellikle asemptomatiktir veya basınç belirtileri ile prezente olur. Endometriyal kaviteyi bozmadığından kanama ve infertilite ilişkisi zayıftır. Tedavi semptom varlığına ve şiddetine bağlıdır: asemptomatik olgularda yıllık US takip yeterlidir. Semptomatik olgularda laparoskopik miyomektomi (Tip 6-7) veya laparotomik miyomektomi (büyük, geniş tabanlı) tercih edilir. UAE subserozal miyomlarda etkili olabilir ancak pedünküle tipte sap nekrozu ve peritonit riski nedeniyle kontrendikedir. Torsiyon acil cerrahi endikasyondur. Broad ligament miyomlarında cerrahi disseksiyon güç — üreter ve uterin arter hasarı riski yüksek, pre-op MR haritalama zorunludur. Parasitik miyom gelişim riski nedeniyle laparoskopik miyomektomide fragman bırakılmamalıdır.
Subserozal leiomyomlar genellikle basınç semptomlarına neden olur. Pedikülllü tipte torsiyon riski vardır. Büyük subserozal myomlar over kitlesi ile karıştırılabilir. Cerrahi planlama için MRG ile uterin orijin ve pedikül değerlendirmesi önemlidir.