Aortoenterik fistül (AEF), aort ile gastrointestinal sistem (en sık duodenum 3. veya 4. kısım) arasında anormal bağlantıdır. İki tipi vardır: primer AEF (aterosklerotik anevrizma, enfeksiyon veya tümör erozyonu sonucu — nadir) ve sekonder AEF (önceki aort cerrahisi veya endovasküler greft sonrası — %0.5-2.3 insidans ile çok daha sık). Sekonder AEF genellikle aortobifemoral bypass veya EVAR sonrası greft ile duodenum 3. kısmı arasındaki kronik mekanik irritasyon ve düşük dereceli enfeksiyon zemininde gelişir. Masif gastrointestinal kanama (hematemez ve/veya melena) ile prezente olur — 'herald bleed' (öncü kanama) ardından masif kanama klasik prezentasyondur. BTA'da periaortik/perigreft gaz kabarcıkları, aort-barsak arası yağ planı kaybı, anevrizma/greft ile barsak duvarı arasında doğrudan ilişki ve barsak lümenine kontrast sızması ana bulgulardır. Tedavi edilmezse %100 ölümcüldür; acil cerrahi greft çıkarımı ve ekstra-anatomik bypass gerektirir.
Yaş Aralığı
50-80
En Sık Yaş
65
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Primer AEF'de aterosklerotik anevrizma duvarındaki kronik enflamasyon ve pulsatil mekanik stres komşu duodenum duvarını progresif olarak erode eder. Anevrizma genişledikçe duodenum 3. kısmı (retroperitoneal, aorta önünde sabit) sıkışır ve iskemik basınç nekrozu gelişir → aort-barsak duvarı arasında fistül oluşur. Sekonder AEF'de sentetik greft (Dacron veya PTFE) ve duodenum arasındaki kronik mekanik temas, greft pulsasyonunun barsak duvarına aktarılması ve biofilm formasyonu ile düşük dereceli perigraft enfeksiyon birlikte fistül gelişimine yol açar. Greft materyali vaskülarize olamaz (biyolojik doku değildir) → greft-doku arayüzünde bakteriyel kolonizasyona yatkın avitalize alan kalır. BT'de periaortik gaz kabarcıkları, bu düşük dereceli enfeksiyonun anaerobik bakterilerin gaz üretimini yansıtır — gaz BT'de -1000 HU ile çevre dokudan dramatik kontrast oluşturur. Yağ planı kaybı, aort/greft ile barsak duvarı arasındaki normal yağ dokusunun enflamatuar obliterasyonunu gösterir. Aktif kanama durumunda kontrast barsak lümenine sızar çünkü yüksek basınçlı arteriyel kan fistül traktından düşük basınçlı barsak lümenine yönelir.
Aort veya sentetik greft çevresinde küçük gaz kabarcıklarının varlığı (-1000 HU). Yakın zamanda cerrahi öyküsü yoksa bu bulgu anaerobik enfeksiyonu ve aortoenterik fistülü güçlü şekilde düşündürür. Gaz, barsak lümeninden fistül traktı aracılığıyla periaortik alana geçen intestinal gazı veya anaerobik bakterilerin ürettiği gazı yansıtır.
BTA'da aort veya sentetik greft çevresinde küçük gaz kabarcıkları (-1000 HU) izlenir. Bu bulgu periaortik/perigreft enfeksiyonu ve anaerobik bakteri aktivitesini gösterir. Yakın zamanda (<4-6 hafta) cerrahi öyküsü yoksa periaortik gaz, AEF veya greft enfeksiyonu açısından yüksek şüphe uyandırmalıdır. Postoperatif erken dönemde küçük miktarda perigreft gaz normal olabilir ancak persistan veya artan gaz patolojiktir. Gaz miktarı ve dağılımı enfeksiyonun yaygınlığını yansıtır.
Rapor Cumlesi
Aort/greft çevresinde ektopik gaz kabarcıkları izlenmekte olup perigreft enfeksiyon ve/veya aortoenterik fistül ile uyumludur.
BTA'da aort veya greft ile duodenum (genellikle 3. kısım) arasındaki normal retroperitoneal yağ planının kaybı izlenir. Normalde aort ve duodenum arasında 2-5 mm kalınlığında yağ dokusu bulunur (-80 ile -120 HU). Fistül gelişiminde enflamatuar granülasyon dokusu ve fibrozis bu yağ planını tamamen oblitere eder → aort/greft ile barsak duvarı doğrudan temas eder. Bu bulgu AEF tanısında en sensitif ancak spesifisitesi sınırlı olan bulgudur — postoperatif fibrozis ve radyasyon da yağ planı kaybı yapabilir.
Rapor Cumlesi
Aort/greft ile duodenum arasındaki retroperitoneal yağ planının kaybı izlenmekte olup aortoenterik fistül açısından şüphe uyandırmaktadır.
BTA'da duodenum lümenine aktif kontrast ekstravazasyonu izlenir — kontrast aort lümeninden fistül traktı boyunca barsak lümenine geçer. Bu bulgu aktif kanamanın kesin kanıtıdır ve acil cerrahi endikasyonu oluşturur. İntraluminal kontrast (200-300 HU) çevredeki barsak içeriğinden (0-30 HU) belirgin şekilde yoğundur. Gecikmiş fazda kontrastın barsak boyunca ilerlediği görülebilir. Herald bleed döneminde kanama intermittant olduğundan ilk BTA'da görülmeyebilir.
Rapor Cumlesi
Duodenum lümenine aktif kontrast ekstravazasyonu izlenmekte olup aortoenterik fistül ile uyumlu aktif kanama kanıtıdır; acil cerrahi müdahale gereklidir.
Greft çevresinde sıvı veya yumuşak doku dansitesinde koleksiyon izlenir. Normal postoperatif dönemde (ilk 6-8 hafta) minimal perigreft sıvı olabilir ancak geç dönemde (>3 ay) perigreft sıvı patolojiktir ve greft enfeksiyonu düşündürür. Sıvı dansitesi greft enfeksiyonunun evresini yansıtır — düşük dansite (transüda), yüksek dansite (hematom/pü). Gaz kabarcıkları eşlik ediyorsa enfeksiyon kesindir. PET-BT perigreft FDG tutulumu ile enfeksiyon aktivitesini doğrulayabilir.
Rapor Cumlesi
Greft çevresinde sıvı koleksiyonu izlenmekte olup perigreft enfeksiyon ve olası aortoenterik fistül açısından değerlendirilmelidir.
MR'da greft çevresinde T2 hiperintens sinyal gösteren koleksiyon veya doku kalınlaşması izlenir. T2 hiperintensite yüksek su içeriğini yansıtır — enflamatuar eksüda, ödem veya apse. DWI'da kısıtlanma gösteren perigreft koleksiyon apse lehine güçlü bulgudur. Kontrastlı sekanslarda perigreft rim kontrastlanması enflamatuar kapsülü gösterir. MR, BTA'ya ek olarak enfeksiyonun yaygınlığı ve doku karakterizasyonu için kullanılır.
Rapor Cumlesi
Greft çevresinde T2 hiperintens sinyal gösteren koleksiyon/doku kalınlaşması izlenmekte olup perigreft enfeksiyon ile uyumludur.
Doppler US'de greft çevresinde sıvı koleksiyonu ve/veya arteriyel akım sinyali saptanabilir. Perigreft koleksiyon B-mod'da hipoekoik-mikst ekojen görünür. Renkli Doppler'da greft çevresinde beklenmeyen arteriyel akım AEF'den fistül traktı aracılığıyla kaçak akımı veya psödoanevrizma formasyonunu gösterebilir. US sensitivitesi BTA'dan düşüktür ancak bedside değerlendirmede ve takipte kullanılabilir.
Rapor Cumlesi
Greft çevresinde sıvı koleksiyonu ve Doppler'da arteriyel akım sinyali izlenmekte olup perigreft patoloji açısından BTA ile ileri değerlendirme önerilir.
Kriterler
Önceki aort cerrahisi veya endovasküler girişim öyküsü olmaksızın gelişir. Aterosklerotik anevrizma, enfeksiyon (mikotik anevrizma), radyoterapi veya tümör erozyonu zemininde oluşur. Çok nadir (%0.04-0.07 prevalans).
Ayirt Edici Ozellikler
Genellikle büyük AAA zemininde duodenum 3. kısımla ilişkili. Greft yoktur — periaortik gaz daha az sık. Anevrizma-barsak arası yağ planı kaybı ve anevrizma duvarı-barsak temas alanı daha belirgin.
Kriterler
Önceki aort cerrahisi (aortobifemoral bypass, tüp greft) veya endovasküler girişim (EVAR) sonrası gelişir. İnsidans %0.5-2.3. Medyan latens süresi 3-5 yıl ancak yıllar-onlarca yıl sonra da görülebilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Perigreft gaz ve sıvı koleksiyonu daha sık. Greft-barsak temas noktası genellikle proksimal anastomoz bölgesi. Biofilm ve kronik düşük dereceli enfeksiyon patogenezde merkezi rol oynar.
Kriterler
Greft direkt olarak barsak lümenine açılmaz ancak greft ile barsak duvarı arasında erozyon ve enflamatuar temas vardır. Greft-enterik fistülün erken/inkomplet formu olarak değerlendirilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Barsak lümenine aktif kontrast sızması olmayabilir. Perigreft enflamasyon, yağ planı kaybı ve minimal gaz bulguları ile prezente olur. Kanama genellikle daha az masif, intermittant (herald bleed) olabilir.
Ayirt Edici Ozellik
Aort rüptüründe kanama retroperitoneal alana veya peritoneal boşluğa yönelir, barsak ile doğrudan ilişki yoktur. Periaortik gaz yoktur. Draped aorta işareti ve retroperitoneal hematom ön plandadır.
Ayirt Edici Ozellik
Mikotik anevrizmada sakküler morfoloji, periaortik yumuşak doku ve gaz olabilir ancak barsak ile doğrudan ilişki ve barsak lümenine kontrast sızması yoktur. Anevrizma genellikle atipik lokalizasyondadır (non-anevrizmal aort segmenti).
Ayirt Edici Ozellik
Endoleak'te kontrast greft dışında ancak anevrizma kesesi içinde birikir, barsak ile ilişki yoktur. Periaortik gaz ve yağ planı kaybı endoleak'te görülmez.
Ayirt Edici Ozellik
İzole greft enfeksiyonunda perigreft sıvı ve gaz olabilir ancak barsak lümenine kontrast sızması yoktur ve barsak ile doğrudan anatomik ilişki gösterilemez.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralAEF tedavisiz %100 ölümcüldür. Masif GIS kanama ile prezente olan her hastada (özellikle aort cerrahisi öyküsü varsa) AEF ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 'Herald bleed' (öncü kanama) — ilk minör kanama episodunun ardından masif kanama — klasik prezentasyondur ve tanıyı erken koyma fırsatı sunar. Tedavi acil cerrahidir: enfekte greft çıkarımı, debridman ve ekstra-anatomik bypass (aksillofemoral bypass) veya in-situ rekonstrüksiyon (rifampisin-emdirilmiş greft veya kriyoprezerve allogreft). Endovasküler stent-greft köprü tedavisi olarak hemodinamiyi stabilize edebilir. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi cerrahi ile eş zamanlı başlatılır ve uzun süreli (6 hafta IV + ömür boyu oral) devam eder.
AEF tedavisiz yüksek mortalite taşır. Tedavi acil cerrahi (greft çıkarılması + barsak onarımı + ekstra-anatomik bypass veya in-situ greft) ve uzun süreli antibiyoterapidir. Tanıda gecikme mortaliteyi artırır — şüphe halinde acil BT anjiyografi yapılmalıdır.