Aort rüptürü, aort duvarının tam kat yırtılmasıdır ve kardiyovasküler acillerin en ölümcüllerinden biridir. Rüptür sıklıkla infrarenal abdominal aort anevrizması (AAA) zemininde gelişir; anevrizma çapı >5.5 cm olduğunda rüptür riski yıllık %10-15'e yükselir. Rüptür üç ana formda karşımıza çıkar: serbest intraperitoneal rüptür (hızla hemodinamik kolaps ve ölüm), kontamine retroperitoneal rüptür (retroperitoneal hematomla geçici olarak tamponlanır — 'contained rupture') ve aortoenterik fistül (barsak lümenine açılım). Retroperitoneal rüptür vakaların %80'ini oluşturur ve retroperitoneal yağ dokusu tarafından geçici tamponat sağlanması nedeniyle hasta acil servise ulaşabilir. BT anjiyografi (BTA) tanıda altın standarttır; aktif kontrast ekstravazasyonu, retroperitoneal hematom, aort duvarında fokal devamlılık kaybı ve 'draped aorta' işareti ana bulgulardır. Tedavi edilmezse mortalite %90'ın üzerindedir; acil cerrahi (açık onarım veya endovasküler stent-greft/EVAR) tek küratif seçenektir.
Yaş Aralığı
55-90
En Sık Yaş
70
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Aort rüptürü, aterosklerotik dejenerasyon ve yaşlanma ile zayıflayan aort duvarının mekanik yükü taşıyamaz hale gelmesi sonucu oluşur. Ateroskleroz aort duvarındaki tunika mediayı progresif olarak inceltir — elastin lifleri fragmante olur, düz kas hücreleri apoptoza uğrar ve kollajen yıkımı artar → duvar tensil mukavemeti düşer → intraluminal basınç duvar gerilimini aştığında tam kat yırtık gelişir (Laplace yasası: duvar gerilimi = basınç × yarıçap / 2 × duvar kalınlığı — bu nedenle büyük çaplı anevrizmalarda gerilim katlanarak artar). Rüptür genellikle anevrizmanın posterolateral duvarında başlar çünkü bu bölge vertebra cisimlerine en yakın olup mekanik desteği en azdır. Retroperitoneal rüptürde kan retroperitoneal boşluğa yayılır ve psoas kası, böbrek fasyası ve periaortik yağ dokusu geçici tamponat sağlar — bu 'contained rupture' durumu BT'de retroperitoneal hematom, draped aorta işareti ve intraluminal trombüste diskontinüite olarak yansır. Serbest intraperitoneal rüptürde ise tamponat mekanizması yoktur ve masif hemoperitoneum gelişir. Aktif kanama odağı BTA'da kontrast ekstravazasyonu olarak görülür — yüksek basınçlı arteriyel kanın aort dışına sızması kontrast maddenin de dışarı çıkmasını sağlar. Duvar kalsifikasyonlarının devamlılığının bozulması ('discontinuous calcification sign') rüptür noktasını lokalize eder çünkü kalsifiye intima rüptür noktasında parçalanır ve deplase olur.
Aort posterior duvarının vertebra cismi üzerine bir örtü gibi yayılması — posterior duvar konveksitesini kaybeder ve vertebral konturu takip eder. Bu bulgu posterior duvar bütünlüğünün bozulduğunu ve aortun vertebra cismine doğrudan temas ettiğini gösterir. Rüptüre veya rüptür tehdidi altındaki anevrizmanın en güvenilir işaretlerinden biridir.
BTA arteriyel fazda aort lümeninden dışarı aktif kontrast sızması görülür. Ekstravaze kontrast, lümen dansitesine yakın yoğunlukta (150-300 HU) olup retroperitoneal hematom içinde fokal hiperdens odak olarak izlenir. Gecikmiş fazda bu odağın yayılması ve dansitesinin artması ('pooling') aktif kanamanın devam ettiğini doğrular. Kontrast ekstravazasyonu rüptürün kesin tanısal bulgusudur ve acil cerrahi endikasyonu oluşturur.
Rapor Cumlesi
Aort anevrizması düzeyinde aort lümeninden retroperitoneal alana aktif kontrast ekstravazasyonu izlenmekte olup rüptür ile uyumludur; acil cerrahi müdahale endikasyonu mevcuttur.
Kontrastsız BT'de aort çevresinde, pararenal boşlukta ve/veya psoas kas kompartmanında yüksek dansiteli (50-70 HU) sıvı koleksiyonu izlenir. Akut hematom taze kan içerdiğinden yumuşak dokulardan belirgin şekilde daha yoğundur. Hematomun yaygınlığı kanama miktarını yansıtır — anterior pararenal, posterior pararenal ve perirenal boşluklara yayılım yaygın rüptürü gösterir. Serbest intraperitoneal kanamada Morison poşu, pelvik reses ve parakolik oluklarda serbest sıvı da eşlik eder.
Rapor Cumlesi
Aort çevresinde ve retroperitoneal alanda akut hematomla uyumlu yüksek dansiteli (__ HU) sıvı koleksiyonu izlenmekte olup anevrizma rüptürü açısından ileri değerlendirme önerilir.
Draped aorta işareti, aort posterior duvarının vertebra cismi üzerine 'örtü gibi yayılması' olarak tanımlanır. Normal aortta posterior duvar konveks konturunu korur ve vertebra cisminden perivertebral yağ ile ayrılır. Rüptüre veya rüptür tehdidi altındaki anevrizmada ise posterior duvar bütünlüğü bozulur, aort vertebra cismine temas eder ve vertebral konturu takip ederek konkav şekil alır. Bu bulgu posterior duvar zayıflığını ve impending/actual rüptürü gösterir. Akut ve kronik kontamine rüptürde sık görülür.
Rapor Cumlesi
Aort posterior duvarının vertebra cismi üzerine yayılması (draped aorta işareti) izlenmekte olup anevrizma rüptürü veya impending rüptür ile uyumludur.
Anevrizma duvarındaki kalsifiye intimanın rüptür noktasında kesintiye uğraması veya dışarıya doğru deplase olmasıdır. Normal aterosklerotik anevrizmalarda intimal kalsifikasyon duvar boyunca sürekli bir çizgi oluşturur. Rüptür noktasında bu çizginin bozulması, kalsifiye fragmanların retroperitoneal hematomun içine doğru deplase olması veya 'gap' oluşturması rüptür lokalizasyonunu işaret eder. Kontrastsız BT'de en iyi değerlendirilir çünkü kontrast madde kalsifikasyonları maskeleyebilir.
Rapor Cumlesi
Anevrizma duvarındaki kalsifiye intimada fokal devamlılık kaybı (diskontinü kalsifikasyon işareti) izlenmekte olup rüptür noktasını lokalize etmektedir.
MR'da retroperitoneal hematom T1 ağırlıklı sekanslarda sinyal özelliklerine göre yaşlandırılabilir. Akut hematom (0-48 saat) T1'de izointens-hafif hiperintens (deoksihemoglobin), subakut hematom (48 saat-1 hafta) T1'de belirgin hiperintens (methemoglobin — paramanyetik etki) görülür. T2'de akut hematom hipointens (intrasellüler deoksihemoglobin), erken subakut hipointens, geç subakut hiperintens izlenir. MR, BTA'ya erişilemediğinde veya kontrast kontrendikasyonu olan hastalarda alternatif olarak kullanılır.
Rapor Cumlesi
Retroperitoneal alanda T1 hiperintens sinyal gösteren koleksiyon izlenmekte olup subakut hematom ile uyumludur; aort anevrizması rüptürü ile korele değerlendirilmelidir.
US'de aort çevresinde veya retroperitoneal alanda hipoekoik-mikst ekojen sıvı koleksiyonu izlenir. Akut hematom heterojen ekojenisite gösterir — taze sıvı kan hipoekoik, koagüle kan hiperekoik olabilir. Anevrizma duvarında fokal devamlılık kaybı nadiren doğrudan gösterilebilir. US sınırlı sensitiviteye sahiptir çünkü retroperitoneal alan barsak gazı ve obezite nedeniyle değerlendirilemeyebilir. Hemodinamik olarak unstabil hastada bedside US ile AAA saptanması acil BTA veya doğrudan cerrahiye yönlendirmede kılavuz olabilir.
Rapor Cumlesi
Aort çevresinde heterojen ekojenitede sıvı koleksiyonu izlenmekte olup retroperitoneal hematom ile uyumludur; BTA ile acil ileri değerlendirme önerilir.
BTA'da anevrizma duvarında fokal devamlılık kaybı, duvar defekti veya kontur irregülaritesi izlenir. Kontrast madde bu defektten retroperitoneal alana veya intraperitoneal boşluğa geçer. Duvar defekti genellikle posterolateral yerleşimlidir. Defektin büyüklüğü ve aktif ekstravasyon varlığı rüptürün ciddiyetini belirler. Kontamine rüptürde defekt küçük olabilir ve trombüs ile kısmen örtülü olabilir, bu nedenle ince kesit rekonstrüksiyon ve multiplanar reformat önemlidir.
Rapor Cumlesi
Anevrizma duvarının posterolateral kesiminde fokal devamlılık kaybı izlenmekte olup rüptür noktasını göstermektedir.
Anevrizma lümenindeki mural trombüs içinde yüksek dansiteli hilal şeklinde alan ('crescent sign' veya 'hyperattenuating crescent') izlenir. Bu bulgu trombüs içi akut kanamayı gösterir. Kontrastsız BT'de trombüs normalde 50-60 HU iken, akut kanama odağı 70-90 HU ölçülür. Rüptür öncesi uyarı işareti (impending rupture) olarak kabul edilir ve acil girişim planlanmasını gerektirir.
Rapor Cumlesi
Anevrizma lümenindeki mural trombüs içinde yüksek dansiteli hilal işareti (crescent sign) izlenmekte olup impending rüptür bulgusu olarak değerlendirilmelidir.
Kriterler
Retroperitoneal hematom mevcut ancak hasta hemodinamik olarak göreceli stabil; retroperitoneal yağ ve fasyal yapılar geçici tamponat sağlar. Vakaların %80'ini oluşturur.
Ayirt Edici Ozellikler
Draped aorta işareti, periaortik/pararenal hematom, kontrast ekstravazasyonu olabilir veya olmayabilir. Hasta acil servise ulaşabilir — cerrahi fırsat penceresi mevcuttur. Hızla serbest rüptüre dönüşme riski yüksektir.
Kriterler
Kan peritoneal boşluğa serbest yayılır, tamponat mekanizması yoktur. Hızla hemodinamik kolaps gelişir; ölüm oranı çok yüksektir (%80-90 prehospital).
Ayirt Edici Ozellikler
Masif hemoperitoneum — Morison poşu, pelvik reses, parakolik oluklarda serbest sıvı. Aktif kontrast ekstravazasyonu sık. Çoğu hasta hastaneye ulaşamaz veya acil serviste kaybedilir.
Kriterler
Nadir prezentasyon; rüptür retroperitoneal dokularda organize bir psödoanevrizma oluşturarak haftalarca-aylarca stabil kalır. Genellikle diğer nedenlerle çekilen BT'de insidental saptanır.
Ayirt Edici Ozellikler
Organize hematom kapsülü, vertebral erozyon (kronik basınç), psödoanevrizma formasyonu. Akut bulguların yokluğunda tanı zor olabilir. Elektif cerrahi planlanabilir ancak akut rüptür riski devam eder.
Ayirt Edici Ozellik
İntakt AAA'da retroperitoneal hematom, kontrast ekstravazasyonu ve draped aorta işareti bulunmaz; duvar devamlılığı korunmuştur. Crescent sign impending rüptürü düşündüren tek bulgu olabilir.
Ayirt Edici Ozellik
Diseksiyonda intimal flep ve çift lümen (gerçek + yalancı) görülür; rüptürde intimal flep yoktur. Diseksiyonda periaortik hematom olabilir ancak bu aortik duvar içi hemoraji (intramural hematom) iken rüptürde duvar dışı retroperitoneal hematomdur.
Ayirt Edici Ozellik
Aortoenterik fistülde aort ile duodenum/jejunum arasında yağ planı kaybı, periaortik gaz kabarcıkları ve barsak lümeninde kontrast sızması ayırt edicidir. Rüptürde kanama retroperitoneal alana yönelir, barsak ile doğrudan ilişki yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
İntramural hematomda aort duvarı içinde hilal şeklinde hiperdens kalınlaşma görülür ancak intimal flep, çift lümen veya retroperitoneal hematom yoktur. Hematom duvar içinde sınırlıdır.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralAort rüptürü acil cerrahi müdahale gerektiren kardiyovasküler acildir. Mortalite tedavisiz %90'ın üzerindedir. Tanı doğrulandığında acil vasküler cerrahi veya endovasküler girişim (EVAR) planlanmalıdır. Hemodinamik olarak unstabil hastada BT bile yapılamayabilir — doğrudan ameliyathaneye alınır. Contained rupture'da cerrahi fırsat penceresi mevcuttur ancak her an serbest rüptüre dönüşme riski vardır. Postoperatif takip BTA ile 1, 6 ve 12. aylarda, sonrasında yıllık yapılır.
Aort rüptürü acil cerrahi endikasyondur. Sınırlanmış (contained) rüptürde kısa süreli stabilizasyon mümkündür ancak her an serbest rüptüre ilerleme riski vardır. Açık cerrahi onarım veya acil EVAR seçenekleri mevcuttur. Hastane dışı rüptürlerde mortalite %90'ın üzerindedir.