Abdominal aort anevrizması (AAA), infrarenal aortanın normal çapın (2.0 cm) %50'sinden fazla genişlemesi olup genellikle >3 cm olarak tanımlanır. Ateroskleroz en sık etiyolojik faktördür; erkek cinsiyet, ileri yaş, sigara kullanımı ve aile öyküsü başlıca risk faktörleridir. Hastaların çoğu asemptomatik olup insidental olarak saptanır. Rüptür riski anevrizma çapıyla doğru orantılıdır: <4 cm'de yıllık <%1, 5-5.9 cm'de %3-15, >7 cm'de %20-40. CTA tanıda altın standarttır ve preoperatif planlama için aort morfolojisini, dallanma paternini, mural trombüs yayılımını ve iliak arterleri detaylı gösterir. Tarama US ile yapılır (65-75 yaş erkeklerde önerilen). Tedavi endovasküler (EVAR) veya açık cerrahi onarım şeklindedir; 5.5 cm eşik değer kabul edilir.
Yaş Aralığı
55-85
En Sık Yaş
70
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
AAA'nın patogenezi, aort duvarının yapısal bütünlüğünün ilerleyici kaybına dayanır. Aterosklerotik süreç intima tabakasında başlar ve media tabakasına yayılarak elastin ve kollajen liflerinin proteolitik yıkımına (matriks metalloproteinazlar — MMP-2 ve MMP-9) neden olur. Media tabakasındaki düz kas hücrelerinin apoptozu ve elastin fragmentasyonu duvar direncini azaltır; Laplace kanununa göre (duvar gerilimi = basınç x yarıçap / duvar kalınlığı) artan yarıçap duvar gerilimini artırır ve kısır bir genişleme döngüsü oluşturur. Mural trombüs, genişlemiş lümende türbülan akımın trombosit aktivasyonu ve fibrin birikimi ile oluşur — CTA'da lümen ile anevrizma duvarı arasında hipodens yarımay veya halka şeklinde görülür. Trombüs oksijen difüzyonunu engelleyerek duvar iskemisini artırır ve proteolitik aktiviteyi hızlandırır. İnflamatuar AAA'da (%5-10) belirgin periaortik fibrozis ve inflamasyon nedeniyle duvar kalınlaşması ve çevre dokuya yapışıklık oluşur — geç fazda kontrastlanan kalın duvar karakteristiktir. İnfrarenal segmentin predileksiyonu, bu bölgedeki vasa vasorum yoğunluğunun azlığından kaynaklanan iskemik duvar zayıflamasına bağlıdır.
Posterior aort duvarının vertebra gövdesi üzerinde örtü gibi yayılması — posterior duvar bütünlüğünün kaybını ve rüptür/impending rüptürü gösteren kritik bulgu. Retroperitoneal hematom ile birlikte rüptür tanısını kesinleştirir.
İnfrarenal aorta çapı >3 cm olup lümen etrafında yarımay veya halka şeklinde hipodens mural trombüs izlenir. Trombüs düşük dansite (30-50 HU) gösterirken duvar boyunca kalsifiye plaklar yüksek dansite (>150 HU) ile seçilir. Dış çap (adventisyadan adventisyaya) mural trombüs dahil ölçülmelidir. Akut trombüs hiperattenüe (60-70 HU), kronik trombüs hipoattenüe (30-40 HU) olabilir. Crescent sign — mural trombüs içinde yarımay şeklinde yüksek dansiteli alan — akut hemoraji ve impending rüptür işaretidir.
Rapor Cumlesi
İnfrarenal aortada __x__ mm çaplı füziform anevrizmatik dilatasyon izlenmekte olup lümen çevresinde mural trombüs mevcuttur.
Arteriyel fazda kontrast dolu gerçek lümen parlak hiperdens (300-400 HU) görülürken mural trombüs kontrastlanmaz ve hipodens kalır (30-50 HU). Bu faz gerçek lümen çapı ile anevrizma dış çapı arasındaki farkı en iyi gösterir. İliak arter uzanımı, aksesuar renal arterler ve viseral dallanma paterni EVAR planlaması için bu fazda değerlendirilir. Proksimal boyun uzunluğu (en az 15 mm gerekir), çapı ve angulasyonu ölçülür.
Rapor Cumlesi
CTA arteriyel fazda infrarenal aort anevrizması kontrastlanan gerçek lümen çapı __ mm olup çevreleyen mural trombüs ile toplam anevrizma çapı __ mm ölçülmektedir.
İnflamatuar AAA'da gecikmiş fazda (3-5 dk) anevrizma duvarında kalın (>5 mm), homojen kontrastlanma izlenir. Periaortik yumuşak doku kalınlaşması retroperitoneal yapışıklıklara neden olur ve üreter, duodenum, IVC'yi sarabilir. Normal AAA'da duvar kontrastlanması minimal veya yoktur. İnflamatuar komponent IgG4-ilişkili hastalık veya retroperitoneal fibrozis ile ilişkili olabilir.
Rapor Cumlesi
Gecikmiş fazda anevrizma duvarında belirgin kalınlaşma (__ mm) ve kontrastlanma izlenmekte olup periaortik yumuşak doku reaksiyonu mevcuttur; inflamatuar AAA ile uyumludur.
B-mod US'de infrarenal aort anteroposterior çapı >3 cm ölçülür. Mural trombüs lümen etrafında ekojenik-hipoekoik katmanlı yapı olarak izlenir — taze trombüs hipoekoik, organize trombüs ekojenik görünümdedir. Aort duvarı kalsifikasyonları posterior akustik gölge oluşturan hiperekojenik odaklar şeklindedir. US taramada dış duvardan dış duvara (outer-to-outer) ölçüm standardıdır. Obezite ve barsak gazı görüntülemeyi sınırlayabilir. US AAA saptama sensitivitesi %95-100'dür.
Rapor Cumlesi
İnfrarenal aortada anteroposterior çapı __ mm olan anevrizma izlenmekte olup lümen çevresinde mural trombüs mevcuttur.
Renkli Doppler'da anevrizma kesesi içinde türbülan akım paterni izlenir — yin-yang sign veya swirling pattern olarak tanımlanır. Gerçek lümende antegrad akım korunurken mural trombüs avasküler (akımsız) bölge olarak seçilir. Spektral Doppler'da düşük dirençli bifazik dalga formu görülür. Distal iliak arterlerde tardus-parvus paterni oklüziv hastalığı düşündürür.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler'da anevrizma kesesi içinde türbülan akım izlenmekte olup mural trombüs avasküler bölge olarak seçilmektedir.
MRA'da mural trombüs T1'de heterojen sinyal gösterir: akut trombüs methemoglobin içeriği nedeniyle T1 hiperintens, kronik organize trombüs fibrozis nedeniyle T1 izointens-hipointens. Gadolinyumlu MRA'da gerçek lümen parlak kontrastlanırken trombüs kontrastlanmaz. Bright blood tekniklerinde (TOF, CE-MRA) patent lümen hiperintens, trombüs hipointenstir. Dark blood tekniklerinde (black blood TSE) duvar morfolojisi ve trombüs katmanlanması daha iyi değerlendirilir. MRA nefrotoksik kontrast verilemeyen hastalarda CTA'ya alternatiftir.
Rapor Cumlesi
MRA'da infrarenal aort anevrizması lümen çevresinde heterojen sinyalli mural trombüs izlenmekte olup gerçek lümen patent ve kontrastlanmaktadır.
Rüptüre veya impending rüptüre AAA'da posterior aort duvarının vertebra gövdesi üzerinde örtü gibi yayılması — draped aorta sign. Posterior duvar bütünlüğünün kaybedildiğini veya zayıfladığını gösterir. Aort posterior duvarı ile vertebra arasında yağ planı kaybolmuştur. Retroperitoneal hematom ile birlikte görüldüğünde rüptür tanısını kesinleştirir ancak hematom olmadan da impending rüptür işareti olabilir.
Rapor Cumlesi
Anevrizmanın posterior duvarı vertebra gövdesi üzerinde örtü şeklinde yayılmakta olup (draped aorta sign) impending/aktif rüptür açısından acil değerlendirme önerilir.
Kriterler
Aort çevresinin tamamında simetrik genişleme; en sık görülen tip (%90)
Ayirt Edici Ozellikler
Simetrik çap artışı, genellikle mural trombüs ile çevrili, infrarenal yerleşim, boyuna uzun segment tutulumu
Kriterler
Aort duvarının bir tarafında eksentrik genişleme; fokal outpouching
Ayirt Edici Ozellikler
Asimetrik, fokal balonlaşma, geniş veya dar boyunlu, mikotik anevrizma şüphesinde önemli, rüptür riski fusiformdan yüksek olabilir
Kriterler
AAA + periaortik duvar kalınlaşması (>5 mm) + geç fazda duvar kontrastlanması + çevre doku yapışıklığı
Ayirt Edici Ozellikler
Tüm AAA'ların %5-10'u, üreter obstrüksiyonu yapabilir, karın/sırt ağrısı daha sık, CRP/sedimantasyon yüksek, IgG4-ilişkili olabilir, cerrahi zorlu (yapışıklık)
Kriterler
Anevrizma boynu renal arterlere bitişik (jukstarenal) veya renal arterleri içeriyor (pararenal)
Ayirt Edici Ozellikler
EVAR uygulaması teknik olarak zor, fenestrated/branched stent gerekebilir, renal iskemi riski yüksek, açık cerrahi daha sık gerekir
Ayirt Edici Ozellik
Rüptürde retroperitoneal hematom, aktif kontrast ekstravazasyonu, draped aorta sign, hemoperitoneum — intakt AAA'da bu bulgular yok
Ayirt Edici Ozellik
Disseksiyonda intimal flap ve çift lümen (gerçek+yalancı) görülür; AAA'da flap yok, genişleme simetrik/asimetrik mural trombüs ile
Ayirt Edici Ozellik
Mikotik anevrizma genellikle sakküler, eksantrik, hızlı büyüyen, periaortik gaz/sıvı koleksiyonu ile; AAA yavaş gelişir ve enfeksiyöz bulgular yoktur
Ayirt Edici Ozellik
Penetran ülserde fokal ülser krateri ve subintimal hematom; AAA'da diffüz fusiform genişleme ve çepeçevre mural trombüs
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthAAA yönetimi çapa bağlıdır: <4 cm izlem (yıllık US), 4-5.4 cm yakın takip (6 aylık US/BT), >=5.5 cm veya >0.5 cm/6 ay büyüme hızı olanlarda EVAR veya açık cerrahi onarım endikasyonu vardır. Semptomatik AAA (karın/sırt ağrısı, pulsatil kitle) boyuttan bağımsız acil müdahale gerektirir. Rüptür mortalitesi %80-90 (hastaneye ulaşamayanlar dahil), ameliyat yapılanlarda %40-50. US tarama programları (65+ erkek) rüptüre bağlı mortaliteyi %40 azaltmıştır.
AAA >5.5 cm veya yıllık >1 cm büyüme gösteren anevrizmalar cerrahi onarım (açık veya endovasküler — EVAR) endikasyonudur. Küçük anevrizmalar (<5.5 cm) ultrasonografi ile takip edilir. Rüptür mortalitesi %80-90'dır. Tarama: 65-75 yaş arası sigara içmiş erkeklere tek seferlik US önerilir.