Mikotik anevrizma (enfektif anevrizma), arter duvarının enfeksiyöz süreçle zayıflaması sonucu oluşan psödoanevrizma veya gerçek anevrizmadır. Adı 'mikotik' olmasına rağmen olguların büyük çoğunluğu bakteriyel kökenlidir (Staphylococcus aureus, Salmonella spp. en sık); fungal enfeksiyonlar nadir ancak immünsüprese hastalarda görülebilir. Enfektif endokardit (%65-80), bakteremi, komşu vertebral osteomiyelit veya penetran travma kaynaklı olabilir. Aort en sık tutulan damar (%50-60) olup suprarenal/infrarenal aort, iliak, femoral, intrakranial arterler de tutulabilir. BT anjiyografide sakküler morfoloji, lobüle irregüler kontur, periaortik yumuşak doku/gaz ve hızlı boyut artışı karakteristiktir. Yüksek rüptür riski (%75) nedeniyle acil cerrahi/endovasküler tedavi gerektirir.
Yaş Aralığı
40-80
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Mikotik anevrizma gelişiminde dört ana mekanizma tanımlanmıştır: (1) Septik embolizasyon — enfektif endokarditten kaynaklanan septic emboli arter duvarının vasa vasorum'unu tıkar, lokal iskemi ve enfeksiyon oluşturur → medyal nekroz → duvar zayıflaması → anevrizma. (2) Bakteremik yayılım — arterosklerotik plak veya önceden var olan anevrizma zemininde kan yoluyla bakteri kolonizasyonu; Salmonella ve Staphylococcus aterosklerotik intima üzerinde affinite gösterir. (3) Direkt yayılım — komşu enfeksiyondan (vertebral osteomiyelit, paravertebral apse, spondilit) arter duvarına direkt invazyon. (4) Travmatik inokulasyon — penetran travma veya intravasküler girişim sonrası direkt kontaminasyon. Enfeksiyöz süreç arter duvarında proteolitik enzimler ve inflamatuar medyatörler salınmasına neden olur → elastik liflerin ve kollajenin yıkımı → yapısal bütünlük kaybı → psödoanevrizma veya gerçek anevrizma oluşumu. BT'de periaortik yumuşak doku, perivasküler inflamasyonu yansıtır; gaz varlığı gaz üreten organizmaları veya apse formasyonunu gösterir.
Aterosklerotik anevrizmalar için atipik bir lokalizasyonda (suprarenal aort, SMA orijin, torasik aort) ortaya çıkan sakküler morfolojili anevrizma, özellikle ateş ve bakteremi kliniği eşlik ediyorsa, mikotik anevrizma için son derece şüphe uyandırıcıdır. Periaortik yumuşak doku/gaz ve hızlı boyut artışı bu şüpheyi pekiştirir. Bu triad (atipik lokalizasyon + sakküler morfoloji + enfeksiyon klinik bulguları) mikotik anevrizma için en güçlü tanısal kombinasyondur.
BT anjiyografide sakküler veya fusiform anevrizma ile lobüle, irregüler duvar konturu. Anevrizma genellikle aterosklerotik anevrizmaların tipik lokalizasyonları dışında yer alır (suprarenal aort, SMA orijin, torakal aort). Sakküler morfoloji (%80) mikotik anevrizma için tipiktir — fusiform aterosklerotik anevrizmadan farklı. Duvar konturu düzensiz ve lobüle olup fokal eksantrik çıkıntılar (bleb'ler) içerebilir — impending rüptür işareti. Anevrizma boyutu genellikle <5 cm'dir ancak hızla büyür (haftalık >5 mm artış anlamlı). İntramural hava kabarcıkları görülebilir.
Rapor Cumlesi
Suprarenal/infrarenal aortada lobüle, irregüler konturlu sakküler anevrizma izlenmekte olup klinik bağlamda (ateş, bakteremi) mikotik anevrizma öncelikle düşünülmelidir.
Anevrizma çevresinde periaortik/perivasküler yumuşak doku kalınlaşması ve/veya gaz kabarcıkları. Yumuşak doku, enflamatuar infiltrasyon ve apse formasyonunu temsil eder (30-50 HU). Gaz kabarcıkları gaz üreten organizmaları veya apse kavitasyonunu gösterir — mikotik anevrizma için oldukça spesifik bir bulgudur. Yumuşak doku kontrastlı BT'de periferik rim kontrastlanma gösterebilir (apse duvarı). Periaortik lenf nodu büyümesi enfeksiyöz/inflamatuar sürecin göstergesidir. Vertebral korpus erozyonu veya diskitis bulguları eşlik edebilir (komşu spondilodiskitten yayılım).
Rapor Cumlesi
Anevrizma çevresinde periaortik yumuşak doku kalınlaşması ve gaz kabarcıkları izlenmekte olup enfektif/mikotik anevrizma ile uyumludur; acil cerrahi değerlendirme önerilir.
Seri BT takiplerinde anevrizma çapında hızlı artış — mikotik anevrizmanın en tehlikeli özelliği. Haftalık >5 mm veya 2 haftalık periyodda >10 mm büyüme mikotik anevrizmayı kuvvetle düşündürür. Aterosklerotik AAA'da yıllık büyüme 2-3 mm iken mikotik anevrizmada günlerce içinde cm'lik büyüme görülebilir. Boyut artışı enfeksiyöz sürecin devam ettiğini ve rüptür riskinin arttığını gösterir. Kontrastsız BT'de taze periaortik hemoraji (yüksek dansite 60-80 HU) contained rüptürün işareti olabilir.
Rapor Cumlesi
Seri BT takipte anevrizma çapında önceki incelemeye göre belirgin artış izlenmekte olup mikotik anevrizma ve yüksek rüptür riski düşündürmektedir; acil vasküler cerrahi konsültasyonu önerilir.
FDG PET-BT'de anevrizma duvarında ve çevresinde fokal artmış FDG tutulumu — aktif enfeksiyöz sürecin metabolik belirteci. GCA'daki diffüz vasküler tutulumdan farklı olarak mikotik anevrizmada tutulum fokal ve asimetriktir. SUVmax genellikle >4-5 olup karaciğer referansını belirgin şekilde aşar. PET-BT, antibiyotik tedavisi yanıtının değerlendirilmesinde de kullanılabilir — başarılı tedavi ile FDG tutulumu azalır. Ayrıca enfeksiyonun kaynağını (endokardit, spondilit, diğer odaklar) araştırmada da değerlidir.
Rapor Cumlesi
PET-BT'de anevrizma duvarında ve çevresinde fokal yüksek FDG tutulumu izlenmekte olup aktif enfeksiyöz/mikotik anevrizma ile uyumludur.
MR'da anevrizma çevresinde T2/STIR'da hiperintens periaortik ödem ve kontrastlı T1'de mural/periaortik kontrastlanma. T2 hiperintensite, aktif inflamasyon ve ödemin yüksek su içeriğini yansıtır. Kontrastlanma, vasküler permeabilite artışını ve granülasyon dokusu oluşumunu gösterir. MR, BT'ye kıyasla yumuşak doku kontrastı üstünlüğü ile apse formasyonunu ve vertebral erozyonu daha iyi değerlendirir. DWI'da difüzyon kısıtlaması gösteren periaortik koleksiyon apse formasyonunu destekler.
Rapor Cumlesi
MR'da anevrizma çevresinde T2/STIR'da hiperintens periaortik ödem ve kontrastlı T1'de belirgin mural/periaortik kontrastlanma izlenmekte olup aktif enfeksiyöz süreç ile uyumludur.
Mikotik aort anevrizmasına eşlik eden vertebral korpus erozyonu ve/veya spondilodiskitis bulguları. Anevrizma aortanın posterior duvarından vertebral korpusa direkt invazyon gösterebilir — osteolit erezyonlar, end-plate düzensizliği ve disk aralığı yıkımı. Alternatif olarak primer spondilodiskitten aorta duvarına yayılım da meydana gelebilir. Psoas apsesi veya paravertebral apse eşlik edebilir. BT'de vertebral erezyonlar kemik penceresinde en iyi değerlendirilir. MR, spondilodiskitin erken bulgularını (end-plate ödemi, disk T2 sinyal artışı) BT'den önce gösterebilir.
Rapor Cumlesi
Mikotik anevrizmaya komşu vertebral korpusta osteolitik erezyon ve end-plate düzensizliği izlenmekte olup enfeksiyöz spondilodiskitten vasküler yayılım ile uyumludur.
Kriterler
Enfektif endokardit zemininde septik embolizasyon ile gelişen anevrizma. Periferik arterlerde (femoral, popliteal, splenik, intrakranial) daha sık. Multipl olabilir. En sık etken: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans.
Ayirt Edici Ozellikler
Multipl periferik psödoanevrizmalar endokarditten septik embolizasyonu kuvvetle düşündürür. Ekokardiyografi vejetasyonları doğrular. İntrakranial mikotik anevrizma — subaraknoid kanama riski. Agresif antibiyoterapi + cerrahi onarım gerektirir.
Kriterler
Aterosklerotik plak veya önceden var olan anevrizma üzerinde kan yoluyla bakteri kolonizasyonu. Aortayı tercih eder (infrarenal>suprarenal). Salmonella spp. ve Staphylococcus aureus en sık etkenler. Yaşlı, aterosklerotik, immünsüprese hastalarda sık.
Ayirt Edici Ozellikler
Mevcut aterosklerotik AAA üzerinde enfeksiyon gelişimi — boyut artış hızında aniden artış ipucu. Salmonella aortik enfeksiyonu genellikle fulminan seyreder ve yüksek mortalite taşır. Periaortik gaz ve apse daha belirgin olabilir.
Kriterler
Penetran travma, intravasküler girişim (kateterizasyon, greft implantasyonu) veya intravenöz ilaç kullanımı sonrası direkt kontaminasyon. Girişim bölgesinde psödoanevrizma gelişimi. Greft enfeksiyonu EVAR/cerrahi greft sonrası gelişebilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Girişim öyküsü ve girişim bölgesinde anevrizma lokalizasyonu anahtar ipucu. İntravenöz madde bağımlılığında femoral/brakial arterlerde psödoanevrizma tipik. Greft enfeksiyonunda perigreft sıvı, gaz ve apse bulguları. MRSA ve polimikrobiyal enfeksiyon riski yüksek.
Ayirt Edici Ozellik
Aterosklerotik AAA fusiform morfoloji, kalsifiye duvar ve infrarenal predileksyon gösterir; mikotik anevrizma sakküler morfoloji, irregüler kontur, periaortik yumuşak doku/gaz ve atipik lokalizasyon gösterir. AAA yıllık 2-3 mm büyür; mikotik anevrizma günler/haftalar içinde hızla büyür. AAA'da sistemik enfeksiyon bulguları (ateş, lökositoz) yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Penetran aortik ülser (PAU), aterosklerotik plağın ulserasyonu ile oluşur ve fokal krate benzeri çıkıntı gösterir; mikotik anevrizmada irregüler sakküler genişleme ve periaortik yumuşak doku/gaz bulunur. PAU'da periaortik gaz görülmez ve enfeksiyon bulguları yoktur. PAU genellikle desenden aortada aterosklerotik değişiklikler zemininde oluşur.
Ayirt Edici Ozellik
Aort rüptürü akut periaortik hematom ve aktif kontrast ekstravasasyonu gösterir; mikotik anevrizmada periaortik gaz, yumuşak doku ve apse bulguları baskındır. Rüptür genellikle mevcut anevrizma veya travma zemininde akut gelişir. Mikotik anevrizma rüptüre edildiğinde her iki bulgu birlikte görülebilir — contained rüptür ile gaz/apse birlikteliği mikotik etiyolojiyi düşündürür.
Ayirt Edici Ozellik
IgG4-ilişkili periaortit periaortik yumuşak doku kalınlaşması ('mantle sign') gösterir ancak anevrizma morfolojisi sakküler değil fusiformdur, gaz veya apse bulgusu yoktur. IgG4 hastalığında serum IgG4 yüksekliği ve çoklu organ tutulumu eşlik eder. Ateş ve akut enfeksiyon bulguları yoktur. Periaortik yumuşak doku homojen ve düzgün konturludur — enfektif süreçteki irregüler infiltrasyondan farklıdır.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralMikotik anevrizma vasküler acildir — tedavi edilmezse rüptür oranı %75'e ulaşır ve mortalite %50-90'dır. Tedavi üç ayaklıdır: (1) Agresif intravenöz antibiyoterapi — kan kültürüne göre hedefe yönelik, en az 6-8 hafta, genellikle yaşam boyu oral baskılama gerektirir. (2) Cerrahi onarım — açık cerrahi (ekstra-anatomik bypass) veya endovasküler stent-greft (EVAR) ile. Endovasküler yaklaşım acil durumda köprü tedavi olarak kullanılabilir ancak enfekte alanda protez materyali bırakma riski vardır. (3) Enfeksiyon kaynağının tedavisi — endokardit, spondilit veya diğer odaklar. Multidisipliner yaklaşım (vasküler cerrahi + enfeksiyon hastalıkları + radyoloji) gereklidir. Takipte seri BT anjiyografi ile anevrizma boyutu, periaortik inflamasyon ve greft/onarım bütünlüğü değerlendirilir.
Mikotik anevrizma rüptür riski çok yüksek olduğundan acil tedavi gerektirir. Tedavi uzun süreli IV antibiyoterapi + cerrahi rezeksiyon (in-situ greft veya ekstra-anatomik bypass) veya endovasküler stent-greft (köprüleme). Kan kültürleri tedavi öncesi alınmalıdır. Endokardit kaynağı araştırılmalıdır.