Lipid zengin adrenal adenom, adrenal bezin en sık görülen benign neoplazmidir ve tüm adrenal insidentalomaların yaklaşık %80'ini oluşturur. Tümör hücreleri içinde bol miktarda intrasellüler lipid (kolesterol, kolesterol esterleri ve nötral yağlar) bulunur. Bu lipid içeriği, BT'de düşük dansiteye (<10 HU) ve MRG'de kimyasal kayma sekanslarında belirgin sinyal kaybına neden olur. Genellikle 2-4 cm çapında, iyi sınırlı, homojen bir kitle olarak karşımıza çıkar. Fonksiyonel olabilir (kortizol, aldosteron salgılayabilir) veya non-fonksiyonel olabilir. Klinik olarak insidental saptanması en sık senaryodur ve kontrastsız BT'de <10 HU ölçümü tanı için patognomoniktir.
Yaş Aralığı
30-80
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Çok Sık
Lipid zengin adrenal adenom, adrenal korteks zona fasciculata veya zona glomerulosa hücrelerinden köken alır. Bu hücreler steroid hormon sentezinin bir parçası olarak kolesterol depolar ve işler. Adenomatöz dönüşüm sırasında, hücreler normal steroidogenez kapasitelerini korurken aşırı miktarda intrasellüler lipid biriktirir. Bu lipid birikimi ağırlıklı olarak kolesterol esterleri ve nötral yağlardan oluşur ve hücrelerin sitoplazmasında çok sayıda lipid damlacığı (vakuol) oluşturur. Kontrastsız BT'de düşük dansite (<10 HU), su dansitesine yakın bu lipid içeriğinin röntgen fotonlarını daha az zayıflatmasından kaynaklanır — yağ molekülleri daha düşük elektron yoğunluğuna sahip olduğundan Compton saçılma ve fotoelektrik absorpsiyon azalır. MRG kimyasal kayma görüntülemesinde, opposed-phase sekanslarında dramatik sinyal kaybı meydana gelir; bunun fiziksel temeli, aynı voksel içinde su ve yağ protonlarının manyetik rezonans frekanslarının farklılığından kaynaklanan faz iptali (cancellation) fenomenidir. In-phase görüntülerde su ve yağ sinyalleri toplanırken, opposed-phase görüntülerde birbirini iptal eder ve net sinyal düşüşü oluşur. Bu mekanizma, intrasellüler lipid içeren adenomları, makroskopik yağ içeren miyelolipomlardan ve lipid içermeyen metastazlardan güvenilir biçimde ayırır.
Kontrastsız BT'de adrenal lezyonun <10 HU dansite göstermesi, lipid zengin adrenal adenom için patognomonik bir bulgudur. Bu kriter, %96-100 duyarlılık ve %98 özgüllük ile adenom tanısı koyar ve ek görüntüleme veya yıkanma analizi gerektirmez. Ölçüm, lezyonun merkezine yerleştirilen, lezyonun en az 2/3'ünü kaplayan ROI ile yapılmalıdır. MRG'de kimyasal kayma sekanslarında lezyon etrafında ince siyah çizgi (India Ink artefaktı) görülebilir ki bu da su-yağ arayüzeyinin varlığını doğrulayan ek bir ipucudur. Bu tek kriter, tüm adrenal insidentaloma algoritmalarının temel taşıdır ve ACR Incidental Findings Committee tarafından da benimsenmiştir.
Kontrastsız BT'de adrenal lezyon <10 HU dansite gösterir. Bu, intrasellüler lipid içeriğinin röntgen fotonlarını daha az zayıflatmasının doğrudan sonucudur. Ölçüm, lezyonun merkezine yerleştirilen en az 2/3 lezyon alanını kaplayan ROI (region of interest) ile yapılmalıdır. Kenar artefaktlarından ve çevresel dokudan kaçınılmalıdır. Bu tek başına tanısal kriterdir ve ek görüntüleme gerektirmez.
Rapor Cumlesi
Sol/Sağ adrenal bezde yaklaşık ___ cm boyutunda, kontrastsız BT'de ___ HU dansite gösteren, iyi sınırlı, homojen adrenal lezyon izlenmekte olup, ölçülen dansite değeri lipid zengin adrenal adenomla uyumludur.
Arteryel fazda lipid zengin adenom homojen, orta derecede kontrastlanma gösterir. Kontrastlanma genellikle 30-40 HU artış şeklindedir. Lezyon düzgün sınırlı kalır ve periferik nodüler kontrastlanma veya heterojen kontrastlanma paterni göstermez. Bu homojen kontrastlanma, adenomun düzenli vasküler yapısını yansıtır.
Rapor Cumlesi
Lezyon arteryel fazda homojen, orta derecede kontrastlanma göstermekte olup (___ HU), düzgün sınırları korunmaktadır.
Gecikmeli fazda (10-15 dakika sonra) lipid zengin adenom belirgin yıkanma gösterir. Mutlak yıkanma değeri >%60 ve göreceli yıkanma değeri >%40'tır. Yıkanma hesaplaması: Mutlak yıkanma = (arteryel HU - gecikmeli HU) / (arteryel HU - kontrastsız HU) × 100. Göreceli yıkanma = (arteryel HU - gecikmeli HU) / arteryel HU × 100. Bu hızlı yıkanma, adenomun zengin venöz drenajını ve kontrast maddenin hızlı eliminasyonunu yansıtır. Lipid zengin adenomda genellikle kontrastsız BT yeterli olduğu için yıkanma analizi daha çok lipid fakir adenomda tanısal önem taşır.
Rapor Cumlesi
Gecikmeli fazda (15. dakika) lezyon ___ HU dansiteye gerilemiş olup, mutlak yıkanma oranı ___% (>%60) olarak hesaplanmıştır; bu bulgu adrenal adenom ile uyumludur.
MRG kimyasal kayma görüntülemesinde, opposed-phase (karşıt faz) sekanslarda in-phase görüntülere kıyasla belirgin sinyal kaybı izlenir. Sinyal düşüşü genellikle >%20'dir ve çoğu lipid zengin adenomda >%30-40 oranında olur. Sinyal kaybı adrenal signal intensity index (ASI) ile kantitatif olarak ölçülebilir: ASI = (SIin - SIopp) / SIin × 100. ASI >%16.5 adenom tanısı için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Bu bulgu, kontrastsız BT'den sonra en güvenilir adenomyspesifik tanısal kriterdir.
Rapor Cumlesi
MRG kimyasal kayma sekanslarında, adrenal lezyon opposed-phase görüntülerde in-phase görüntülere kıyasla belirgin sinyal kaybı göstermektedir (ASI: ___%); bu bulgu intrasellüler lipid içeriğiyle uyumlu olup lipid zengin adrenal adenomu desteklemektedir.
T1 ağırlıklı görüntülerde lipid zengin adenom, karaciğere göre izointens veya hafif hiperintens sinyal gösterir. Bu hafif hiperintansite, intrasellüler lipid içeriğinin T1 kısaltma etkisinden kaynaklanır. Lezyon homojen görünümdedir ve belirgin iç heterojenite göstermez. Hemoraji varlığında T1 hiperintansite daha belirgin olabilir, ancak bu nadir bir komplikasyondur.
Rapor Cumlesi
Adrenal lezyon T1 ağırlıklı görüntülerde karaciğere göre izointens/hafif hiperintens, homojen sinyal göstermektedir.
T2 ağırlıklı görüntülerde lipid zengin adenom, karaciğere göre izointens veya hafif hiperintens sinyal gösterir. Feokromositomadaki belirgin T2 hiperintansitesinin ('ampul parlaklığı') aksine, adenom sadece hafif artış gösterir. Bu özellik, adenomun solid yapısını ve nispeten düşük su içeriğini yansıtır. Belirgin T2 hiperintansite görülmesi, feokromositoma veya kistik lezyon gibi alternatif tanıları düşündürmelidir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde lezyon karaciğere göre izointens/hafif hiperintens sinyal göstermekte olup, feokromositomada beklenen belirgin hiperintansite izlenmemektedir.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede lipid zengin adenom genellikle belirgin difüzyon kısıtlaması göstermez. ADC (apparent diffusion coefficient) değerleri normal veya hafif düşük olabilir, ancak malign lezyonlardaki belirgin kısıtlama görülmez. Tipik ADC değerleri 1.2-1.8 × 10⁻³ mm²/s aralığındadır. Bu bulgu, adenomun düşük hücresel yoğunluğunu ve normal interstisyel yapısını yansıtır. Lipid içeriğinin DWI sinyalini etkileyebileceği ve artefakt yaratabileceği akılda tutulmalıdır.
Rapor Cumlesi
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede lezyon belirgin difüzyon kısıtlaması göstermemekte olup, ADC değeri ___ × 10⁻³ mm²/s olarak ölçülmüştür.
FDG PET-BT'de lipid zengin adenom genellikle anlamlı FDG tutulumu göstermez. SUVmax değeri genellikle karaciğer SUV'unun altında veya eşit düzeydedir. Bu düşük metabolik aktivite, adenomun benign doğasını ve düşük hücresel proliferasyonunu yansıtır. Ancak fonksiyonel adenomlar (özellikle kortizol üreten) hafif artmış FDG tutulumu gösterebilir. Belirgin FDG tutulumu (SUVmax > karaciğer SUV) metastaz veya adrenokortikal karsinom şüphesi uyandırmalıdır.
Rapor Cumlesi
FDG PET-BT'de adrenal lezyonda anlamlı FDG tutulumu izlenmemekte olup (SUVmax: ___), benign adenom ile uyumludur.
Kriterler
Hormon sekresyonu yapmaz; insidental saptanır. Normal hormonal profil (kortizol, aldosteron, katekolaminler normal). BT'de <10 HU, boyut genellikle <3 cm. En sık görülen adenom tipidir (%85).
Ayirt Edici Ozellikler
Klinik bulgu vermez, takip gerektirmez (<4 cm ve <10 HU ise). Yıllık takip BT yalnızca boyut >4 cm veya atipik görünüm durumunda önerilir. Fonksiyonel değerlendirme (1 mg deksametazon supresyon testi) bazı kılavuzlarda tüm insidentalomalarda önerilmektedir.
Kriterler
Otonomik kortizol sekresyonu; 1 mg deksametazon supresyon testinde kortizol >1.8 μg/dL. Klinik Cushing sendromu bulguları hafif veya yok olabilir. BT'de <10 HU, boyut değişken. Prevalans insidentalomların %5-20'si.
Ayirt Edici Ozellikler
Metabolik komplikasyonlar: diyabet, hipertansiyon, osteoporoz, obezite. Kontralateral adrenal atrofisi görülebilir (ACTH supresyonu nedeniyle). Adrenalektomi, özellikle genç hastalarda ve metabolik komorbiditeler varlığında düşünülmelidir. Postoperatif steroid replasmanı gerektirir (hipotalamo-hipofizer aks supresyonu).
Kriterler
Primer hiperaldosteronizm; yüksek aldosteron/renin oranı (ARR >30). Genellikle küçük (<2 cm), unilateral. BT'de <10 HU. Hipertansiyon ve hipokalemi ile prezente olur. Prevalans hipertansif hastaların %5-10'u.
Ayirt Edici Ozellikler
Küçük boyut nedeniyle BT'de gözden kaçabilir — ince kesit BT veya MRG gerekebilir. Lateralizasyon için adrenal venöz örnekleme altın standarttır (bilateral hastalığı ekarte etmek için). Laparoskopik adrenalektomi küratiftir. İlaç tedavisi: spironolakton veya eplerenon (cerrahi yapılamayanlar için).
Kriterler
Onkositik hücre morfolojisi (bol eozinofilik granüler sitoplazma, çok sayıda mitokondri). Lipid içeriği değişken — bazıları lipid zengin, bazıları lipid fakir olabilir. BT'de >10 HU olabilir (lipid fakir onkositik adenom). Boyut genellikle 3-8 cm arasında. Nadir (<%1). Lin-Weiss-Bisceglia kriterlerine göre benign, borderline veya malign sınıflandırılır.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha büyük boyutu ve potansiyel olarak yüksek BT dansitesi nedeniyle adrenokortikal karsinom ile karışabilir. Cerrahi endikasyon genellikle mevcuttur (boyut + histolojik belirsizlik). İmmünohistokimya: inhibin pozitif, Melan-A pozitif, sitokeratin pozitif. Malign transformasyon riski düşük ancak mümkün.
Ayirt Edici Ozellik
Lipid fakir adenom 10-30 HU dansite gösterir (>10 HU); kimyasal kayma sinyal kaybı daha az belirgin veya yok olabilir. Ayrım yıkanma analizi ile yapılır (mutlak >%60 / göreceli >%40 = adenom).
Ayirt Edici Ozellik
Metastaz >10 HU dansite gösterir, kimyasal kayma sinyal kaybı göstermez (intrasellüler lipid yok), yıkanma yavaştır (mutlak <%60), genellikle bilinen primer malignite öyküsü vardır ve bilateral olabilir.
Ayirt Edici Ozellik
Miyelolipom makroskopik yağ içerir (-30 ile -100 HU arası), adenomun intrasellüler yağından (<10 HU ama nadiren <-30 HU) farklıdır. MRG'de frekans seçici yağ baskılamada sinyal kaybı gösterir; kimyasal kayma sinyal kaybı belirgin olmayabilir (voksel düzeyinde su-yağ karışımı yerine makroskopik yağ).
Ayirt Edici Ozellik
Feokromositoma T2'de belirgin hiperintansite ('ampul parlaklığı') gösterir, >20 HU dansite, kimyasal kayma sinyal kaybı yoktur. Katekolamin yüksekliği tanısaldır. Biyopsi kontrendikedir (katekolamin krizi riski).
Ayirt Edici Ozellik
Adrenokortikal karsinom genellikle >4 cm, heterojen, düzensiz sınırlı, nekroz ve kalsifikasyon içerebilir. >20 HU dansite, yavaş yıkanma, lokal invazyon bulguları (renal ven, IVC). Kilo kaybı ve virilizasyon eşlik edebilir.
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
no-follow-upLipid zengin adrenal adenom benign bir lezyondur ve <4 cm boyut ile <10 HU dansite kombinasyonu varlığında tanı kesindir — ek görüntüleme veya biyopsi gerekmez. Fonksiyonel değerlendirme (1 mg deksametazon supresyon testi, plazma metanefrinler, aldosteron/renin oranı) bazı kılavuzlarda tüm insidentalomalarda önerilmektedir. Non-fonksiyonel, <4 cm, <10 HU adenomda takip gerekmez. 4-6 cm boyutunda olan lezyonlarda yıllık BT takibi 1-2 yıl önerilir. >6 cm veya hızlı büyüme gösteren lezyonlarda cerrahi düşünülmelidir. Fonksiyonel adenomlarda (Conn sendromu, subklinik Cushing) adrenalektomi küratiftir.
Lipid-zengin adenom tanısı kontrastsız BT ile güvenle konulabilir (≤10 HU). İnsidental adrenal kitlelerin çoğunu oluşturur ve hormonal inaktif ise takip gerekli değildir.