Mesane fistülü, mesane ile komşu bir organ veya cilt arasında oluşan anormal bağlantıdır. En sık tip kolovesikal fistüldür (%60-70) ve genellikle sigmoid kolon divertikülitinin komplikasyonu olarak gelişir. Diğer tipler arasında enterovesikal (ince barsak), vezikovajinal (en sık obstetrik yaralanma), vezikokutane ve vesikoüterine fistüller sayılabilir. Kolovesikal fistülün klasik triadı pnömatüri (idrarda hava), fekalüri (idrarda gaita) ve tekrarlayan polimikrobiyal İYE'dir. Crohn hastalığı, pelvik malignite (özellikle rektum ve serviks kanseri), pelvik cerrahi ve radyoterapi diğer önemli nedenlerdir. Görüntülemede mesane içinde hava (pnömokistis), mesane ile fistül traktı arasındaki bağlantı, perivesikal inflamasyon ve komşu organ patolojisi değerlendirilir. BT en duyarlı görüntüleme yöntemidir; mesane içi hava saptanması %90+ sensitiviteye sahiptir.
Yaş Aralığı
30-80
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Mesane fistüllerinin patofizyolojisi altta yatan nedene göre değişir. Kolovesikal fistülde en sık mekanizma sigmoid kolon divertikülitinin komplikasyonudur: divertikülit → perikolik apse → apse mesane duvarına doğru genişler → mesane duvarını penetre eder → fistül traktı oluşur. Divertikülit kaynaklı kolovesikal fistül erkeklerde daha sık görülür çünkü uterus normalde mesane ile sigmoid kolon arasında koruyucu bariyer işlevi görür. Crohn hastalığında transmural inflamasyon doğrudan mesane duvarına penetre olabilir. Malignite kaynaklı fistüllerde tümör invazyonu mesane duvarını doğrudan infiltre eder. Radyasyon fistülleri endarterit obliterans ve doku iskemisi sonucu geç komplikasyon olarak ortaya çıkar (radyoterapiden aylar-yıllar sonra). Görüntülemede mesane içindeki hava, gazın fistül traktından mesane lümenine geçmesini yansıtır — BT'de hava çok düşük HU değeri (-1000) ile çevresindeki idrardan (0-20 HU) net olarak ayrılır. Perivesikal inflamasyon ve yağ dokusu değişiklikleri, kronik inflamatuar sürecin çevre dokulara yayılmasını gösterir.
Mesane lümeninde kateterizasyon öyküsü olmaksızın serbest hava varlığı, enterovesikal fistülün en duyarlı ve en erken tespit edilen bulgusudur. BT'de mesanenin en yüksek noktasında biriken hava, idrar ile arasındaki ~1020 HU'luk dansite farkı nedeniyle hiçbir şekilde gözden kaçmaz. Klinik olarak pnömatüri (idrarda hava çıkışı) ile koreledir. Amfizematöz sistit, yakın enstrümantasyon veya Fournier gangreni ekarte edildikten sonra fistül tanısını büyük ölçüde kesinleştirir.
Mesane lümeninde serbest hava odakları — BT'de çok düşük dansite (-1000 HU) ile idrardan net olarak ayrılır. Hava genellikle mesanenin en yüksek noktasında (supin pozisyonda anterior duvar boyunca) birikir. Mesane kateterizasyonu veya yakın enstrümantasyon öyküsü yoksa intravesikal hava fistül için oldukça spesifiktir. Hava miktarı birkaç küçük kabarcıktan tüm mesane lümenini kaplayan düzeye kadar değişebilir. Eşlik eden mesane duvarı kalınlaşması ve perivesikal inflamasyon araştırılmalıdır.
Rapor Cumlesi
Mesane lümeninde serbest hava izlenmekte olup kateterizasyon öyküsü yokluğunda enterovesikal veya kolovesikal fistül ile uyumludur.
Mesane duvarı ile komşu organ (sigmoid kolon, ince barsak, vajina) arasında yumuşak doku yoğunluğunda bant veya tübüler yapı olarak izlenen fistül traktı. Trakt içinde hava, sıvı veya kontrast madde geçişi görülebilir. Kolovesikal fistülde trakt genellikle mesane kubbesi veya posterosuperior duvardan sigmoid kolona uzanır. Çevresinde perivesikal yağ dokusu bulanıklığı ve kalınlaşmış fasya yaprakları izlenir. Oral kontrast kullanımı fistül traktının doğrulanmasını kolaylaştırır — mesane lümeninde oral kontrast varlığı fistülü kesinleştirir.
Rapor Cumlesi
Mesane posterosuperior duvarı ile sigmoid kolon arasında fistül traktı izlenmekte olup çevresinde perivesikal inflamatuar değişiklikler bulunmaktadır; kolovesikal fistül ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde fistül traktı yüksek sinyalli (hiperintens) tübüler veya lineer yapı olarak izlenir — trakt içindeki sıvı ve inflamatuar doku T2'de parlak sinyal verir. Çevresindeki inflamatuar doku ve ödem de T2'de hiperintens görünür. MR, fistül traktının yumuşak doku detaylarını BT'den üstün şekilde gösterir ve özellikle vezikovajinal fistüllerin değerlendirilmesinde tercih edilir. Sagittal ve koronal T2 görüntüler trakt uzanımını en iyi şekilde değerlendirir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde mesane ile komşu organ arasında hiperintens fistül traktı izlenmekte olup çevresinde inflamatuar ödem bulguları bulunmaktadır.
DWI'da fistül traktı ve çevresindeki inflamatuar doku difüzyon kısıtlaması gösterebilir — özellikle aktif enfeksiyon veya apse varlığında. Trakt içindeki pürülan materyal yüksek viskozite ve hücresel artık nedeniyle belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir. ADC değerleri düşüktür. Bu bulgu, aktif fistülü inaktif veya kapanmış fistülden ayırt etmede yardımcıdır.
Rapor Cumlesi
Fistül traktı ve çevresinde DWI'da difüzyon kısıtlaması izlenmekte olup aktif inflamatuar/enfeksiyöz süreç ile uyumludur.
Kontrastlı MR'da fistül traktı duvarında belirgin kontrastlanma — aktif inflamatuar granülasyon dokusunun artmış vaskülaritesini yansıtır. Trakt çevresindeki perivesikal ve perikolik yağ dokusunda da kontrastlanma izlenir. Kontrastlanan duvar, trakt lümenindeki düşük sinyalli sıvı ile çevrelenerek 'ring enhancement' paterni oluşturabilir. Fat-sat T1 post-kontrast sekanslar trakt duvar kontrastlanmasını en iyi şekilde gösterir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı görüntülerde fistül traktı duvarında belirgin kontrastlanma izlenmekte olup aktif inflamatuar süreç ile uyumludur.
Ultrasonografide mesane lümeninde hareketli, ekojen odaklar — mesane içindeki hava kabarcıklarını temsil eder. Hava kabarcıkları hasta pozisyon değiştirdiğinde yer değiştirir ve 'dirty shadowing' (kirli gölgelenme) artefaktı oluşturabilir. Ayrıca mesane duvarında fokal kalınlaşma, perivesikal sıvı ve komşu organda (sigmoid kolon) duvar kalınlaşması veya divertikül görülebilir. US duyarlılığı BT'den düşüktür ancak ilk değerlendirmede kullanışlıdır.
Rapor Cumlesi
Mesane lümeninde hareketli ekojen odaklar izlenmekte olup intravesikal hava ile uyumludur; enterovesikal fistül araştırılması için BT önerilir.
Oral kontrast madde verildiğinde mesane lümeninde oral kontrast varlığı fistülü kesinleştirir. Baryum sülfat veya iyotlu oral kontrast madde, sindirim kanalından fistül traktı aracılığıyla mesane lümenine geçer. Gecikmiş faz BT'de mesane lümeninde oral kontrast dansitesinde materyal, çevre idrardan belirgin şekilde farklı dansite gösterir. Bu bulgu enterovesikal veya kolovesikal fistülün kesin tanısını sağlar.
Rapor Cumlesi
Mesane lümeninde oral kontrast madde varlığı izlenmekte olup enterovesikal/kolovesikal fistülün kesin tanısını doğrulamaktadır.
Kriterler
Mesane ile kolon (genellikle sigmoid) arasında fistül. En sık tip (%60-70). Divertikülit, kolon kanseri veya Crohn hastalığına bağlı.
Ayirt Edici Ozellikler
Mesane kubbesi veya posterosuperior duvardan sigmoid kolona uzanan trakt. Perisigmoid inflamasyon ve divertikülit bulguları eşlik eder. Pnömatüri ve fekalüri patognomoniktir. Erkeklerde daha sık (uterus bariyer etkisi).
Kriterler
Mesane ile vajina arasında fistül. Obstetrik yaralanma (uzamış doğum, sezaryen) en sık neden. Gelişmekte olan ülkelerde obstetrik nedenler, gelişmiş ülkelerde cerrahi komplikasyonlar ön planda.
Ayirt Edici Ozellikler
Sürekli vajinal idrar kaçağı ana semptomdur. MR'da sagittal T2 görüntüler mesane tabanı ile vajina ön duvarı arasındaki traktı en iyi gösterir. BT'den ziyade MR tercih edilir — üstün yumuşak doku kontrastı.
Kriterler
Mesane ile ince barsak arasında fistül. Crohn hastalığı en sık neden. İleum mesaneye en yakın ince barsak segmenti olduğundan ileovesikal fistül en sıktır.
Ayirt Edici Ozellikler
Crohn hastalığı bağlamında terminal ileum duvar kalınlaşması, skip lezyonlar ve mezenterik inflamasyon eşlik eder. BT enteroklizi ile trakt detaylı değerlendirilir.
Kriterler
Pelvik malignite (rektum, sigmoid, serviks, mesane karsinomu) invazyonuna bağlı fistül. Tümör infiltrasyonu ile oluşur.
Ayirt Edici Ozellikler
Fistül traktı çevresinde düzensiz sınırlı, kontrastlanan kitle dokusu. Bölgesel lenfadenopati eşlik edebilir. Fistül inflamatuar tiplerden daha düzensiz ve asimetriktir.
Ayirt Edici Ozellik
Amfizematöz sistit mesane duvarı içinde ve lümeninde hava içerebilir ancak fistül traktı yoktur. Diyabetik hastalarda gaz üreten bakteriler nedeniyle oluşur. Mesane duvarı içinde intramural gaz mesane fistülünden farklıdır — fistülde hava lümende serbest birikir.
Ayirt Edici Ozellik
Ürotelyal karsinomun mesane dışı invazyonu fistül ile karışabilir ancak karsinomda fokal asimetrik kitle ve kontrastlanma hakimdir. Fistülde mesane duvarında fokal kalınlaşma ve perivesikal inflamasyon var ancak kitle yoktur. Pnömatüri ve fekalüri fistüle özgü semptomlardır.
Ayirt Edici Ozellik
Mesane divertikülü mesane duvarından dışa doğru uzanır ancak başka bir organa bağlantı yoktur. Divertikül sadece idrar içerir; fistülde ise hava ve/veya gaita bulunabilir. Divertikül boynu ile mesane lümeni arasında açık bağlantı vardır ancak çevre organa trakt yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Urakal kist mesane kubbesi ile umbilikus arasında midline lokalizasyondadır ve kistik yapıdadır; fistül traktı solid bir bağlantı gösterir. Enfekte urakal kist mesane lümenine açılabilir ancak barsak ile bağlantısı yoktur ve intravesikal hava beklenmez.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralMesane fistülü tedavisi altta yatan nedene bağlıdır. Divertikülit kaynaklı kolovesikal fistüllerde cerrahi (tek seanslı sigmoid rezeksiyon + fistül onarımı) standart tedavidir; hastaların %90'ından fazlasında başarılıdır. Crohn hastalığı kaynaklı fistüllerde medikal tedavi (anti-TNF ajanlar) denenebilir ancak cerrahi sıklıkla gerekir. Malignite kaynaklı fistüllerde evreleme önceliklidir — operabl hastalıkta cerrahi, inoperabl hastalıkta palyatif diversiyon veya kemoradyoterapi. Vezikovajinal fistüllerde cerrahi onarım (vajinal veya abdominal yaklaşım) uygulanır. Semptom kontrolü için mesane drenajı (kateter) acil palyasyon sağlar.
Mesane fistülü semptomatik hastaların çoğunda cerrahi onarım gerektirir. Vezikokolik fistüllerin %60-70'i divertikülitten, %20-25'i kolorektal kanserden kaynaklanır. Vezikovajinal fistüller en sık histerektomi komplikasyonu olarak görülür. Tanıda BT sistografi ve MR altın standarttır. Malignite ekartasyonu için biyopsi gerekebilir. Tedavi, altta yatan nedenin tedavisi ve cerrahi fistül onarımıdır.