Mesane ürotelyal karsinomu, mesane lümenini döşeyen ürotelyal (transizyonel) epitelden kaynaklanan en sık mesane malignitesidir ve tüm mesane kanserlerinin %90-95'ini oluşturur. Erkeklerde kadınlara göre 3-4 kat daha sık görülür ve tanı sırasında ortalama yaş 73'tür. En sık başvuru semptomu ağrısız makroskopik hematüridir (%80-90). Tümörler morfolojik olarak papiller (%70-80) veya sesil/geniş tabanlı (%20-30) olarak sınıflandırılır. Papiller tümörler genellikle düşük dereceli ve yüzeyel (Ta/T1) iken, sesil tümörler daha sık kas-invaziv (T2+) seyir gösterir. Evreleme açısından kas tabakası (muscularis propria/detrüsör kası) invazyonu kritiktir — yüzeyel (NMIBC: Ta/T1/CIS) ve kas-invaziv (MIBC: T2+) ayrımı tedavi stratejisini belirler. VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System) skorlaması MR ile kas invazyonunu değerlendirmek için kullanılır. Sigara en önemli risk faktörüdür (%50-65 vakada katkı). Nüks oranı yüksektir (%50-70 5 yıl içinde), bu nedenle düzenli sistoskopik takip zorunludur. 5 yıllık sağkalım yüzeyel hastalıkta %90+, kas-invaziv hastalıkta %50-60, metastatik hastalıkta %5-15'tir.
Yaş Aralığı
50-85
En Sık Yaş
70
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
Mesane ürotelyal karsinomu, mesane lümenini döşeyen çok katlı ürotelyal epitelin malign transformasyonundan kaynaklanır. Karsinogenez iki ana yolak üzerinden ilerler: düşük dereceli papiller yolak (FGFR3 mutasyonu ağırlıklı, %70) ve yüksek dereceli invaziv yolak (TP53/RB mutasyonu ağırlıklı, %30). Papiller tümörler lümen içine ekzofitik büyüyerek frond benzeri yapılar oluşturur — bu yapılar BT ürografide kontrastla çevrelenen dolma defekti, MR T2'de orta sinyal intensitesinde papiller kitle olarak görülür. Sesil tümörler ise geniş tabanlı büyüyerek duvar kalınlaşması ve fokal kitle oluşturur. Kas invazyonu (T2+) kritik prognostik eşiktir: detrüsör kas tabakası içine invazyon MR'da T2W'de düşük sinyal intensitesindeki kas tabakasının bozulması ve DWI'da yüksek sinyal ile gösterilir — bu, tümör hücrelerinin yoğun sellülaritesi nedeniyle su difüzyonunun kısıtlanmasından kaynaklanır. Tümör neovaskülarizasyonu arteriyel fazda erken kontrastlanma gösterir, ancak detrüsör kası geç kontrastlanır — bu fark VI-RADS'ın temelini oluşturur. Perivesikal yağ dokusu invazyonu (T3) BT ve MR'da düzensiz perivesikal straending olarak görülür. Sigara, aromatik aminler ve kronik irritasyon (kateter, şistosomiyaz) ana karsinojenlerdir.
DWI'da papiller tümörün tabanında, yüksek sinyalli tümör ile detrüsör kası arasında düşük sinyalli ince bir 'sap' (stalk) görülmesi. Bu sap intakt submukosal tabakayı temsil eder ve kas invazyonu olmadığını (VI-RADS 1-2) güçlü şekilde düşündürür. Sap işaretinin kaybı — yüksek DWI sinyalinin doğrudan kas tabakasına uzanması — kas invazyonunu (VI-RADS 4-5) düşündürür. Bu bulgu VI-RADS değerlendirmesinin en kritik bileşenidir ve tedavi kararını doğrudan etkiler.
Ekskretuar fazda opak idrar ile dolu mesane lümeni içinde yumuşak doku dansitesinde dolma defekti. Papiller tümörler polipoid, düzensiz yüzeyli dolma defekti olarak; sesil tümörler fokal duvar kalınlaşması veya geniş tabanlı kitle olarak görülür. En sık posterolateral duvar ve trigonda lokalize olur. Dolma defektinin çevresi opak idrar ile çevrelenerek 'negatif silüet' oluşturur.
Rapor Cumlesi
Ekskretuar fazda mesane ___ duvarında yaklaşık ___ mm boyutunda, opak idrar ile çevrelenen yumuşak doku dansitesinde polipoid/sesil dolma defekti izlenmekte olup ürotelyal karsinom öncelikle düşünülmelidir.
Arteriyel fazda mesane duvarında erken ve belirgin kontrastlanma gösteren yumuşak doku kitlesi. Tümör neovaskülaritesi nedeniyle normal mesane duvarından daha erken ve yoğun kontrastlanır. Papiller tümörlerde vasküler sapın (stalk) erken kontrastlanması karakteristiktir. Sesil tümörlerde geniş tabanlı kontrastlanan kitle veya fokal duvar kalınlaşması izlenir. Kontrastlanma paterni kas invazyonu değerlendirmesinde önemlidir — tümör erken, detrüsör kası geç kontrastlanır.
Rapor Cumlesi
Arteriyel fazda mesane ___ duvarında yaklaşık ___ mm boyutunda, belirgin erken kontrastlanma gösteren yumuşak doku kitlesi izlenmektedir.
T2W MR'da mesane duvarında orta sinyal intensitesinde kitle. Normal mesane duvarı üç katmanlı yapıda değerlendirilir: iç mukoza (yüksek sinyal), orta detrüsör kası (düşük sinyal — hipointens), dış seroza/perivesikal yağ (yüksek sinyal). Tümör orta sinyal intensitesinde görülür ve hipointens detrüsör kas tabakasından ayırt edilir. Kas tabakasının kesintisiz devam etmesi kas invazyonu yokluğunu (≤T1) düşündürür; kas tabakasının fokal bozulması kas invazyonunu (≥T2) düşündürür. Papiller tümörlerde frond benzeri yapılar T2W'de daha iyi ayırt edilir.
Rapor Cumlesi
T2W MR'da mesane ___ duvarında yaklaşık ___ mm boyutunda orta sinyal intensitesinde kitle izlenmekte olup detrüsör kas tabakası ___ (intakt/fokal bozulmuş) olarak değerlendirilmiştir.
DWI'da mesane kitlesi belirgin yüksek sinyal gösterir ve ADC haritasında düşük sinyal (kısıtlı difüzyon) ile doğrulanır. DWI, tümör sellülaritesinin göstergesi olarak son derece hassas bir bulgudur ve VI-RADS değerlendirmesinde kritik role sahiptir. Kas invazyonu değerlendirmesinde DWI'daki yüksek sinyalin detrüsör kas tabakasına uzanması (stalk sign kaybı) kas invazyonunu düşündürür. Yüzeyel tümörlerde DWI yüksek sinyali ile kas tabakası arasında düşük sinyalli bir 'sap' (stalk) görülür — bu intakt submukosal tabakayı temsil eder.
Rapor Cumlesi
DWI'da mesane kitlesi belirgin difüzyon kısıtlaması göstermekte olup (ADC: düşük), difüzyon kısıtlaması detrüsör kas tabakasına ___ (uzanmakta/uzanmamakta — VI-RADS ___).
Dinamik kontrastlı MR'da tümör erken arteriyel fazda belirgin kontrastlanma gösterirken, detrüsör kası geç fazda kontrastlanır. Bu temporal ayrım VI-RADS değerlendirmesinin üçüncü ayağını oluşturur (T2 + DWI + DCE). Erken fazda kontrastlanan tümör ile henüz kontrastlanmamış hipointens kas tabakası arasındaki kontrast farkı kas invazyonu değerlendirmesini kolaylaştırır. Kas invazyonu varlığında erken kontrastlanan tümör ile geç kontrastlanan kas arasındaki sınır kaybolur — her iki yapı birlikte kontrastlanır. Perivesikal yağ dokusuna uzanan düzensiz kontrastlanma T3 evreyi düşündürür.
Rapor Cumlesi
Dinamik kontrastlı MR'da mesane kitlesi erken arteriyel fazda belirgin kontrastlanma göstermekte olup detrüsör kas tabakası ile ilişkisi ___ (korunmuş tümör-kas sınırı / kaybolmuş sınır — kas invazyonu şüphesi) olarak değerlendirilmiştir.
Transabdominal veya transvajinal/transrektal US'de mesane duvarında intraluminal hiperekoik veya mikst ekojenitede kitle. Papiller tümörler düzensiz yüzeyli, polipoid kitle olarak; sesil tümörler fokal duvar kalınlaşması olarak görülür. Kitle genellikle çevre mesane duvarından daha ekojen görünür ve mesane lümeni içine protrüde olur. Renkli Doppler'de kitle içinde artmış vaskülarite (besleyici damar — feeder vessel sign) gösterilebilir. US hematüri değerlendirmesinde ilk basamak modalitedir ancak evreleme için yetersizdir.
Rapor Cumlesi
Mesane ___ duvarında yaklaşık ___ mm boyutunda, lümen içine protrüde olan hiperekoik/mikst ekojenitede polipoid kitle izlenmekte olup Doppler'de artmış vaskülarite göstermektedir; ürotelyal karsinom düşünülmelidir.
Portal venöz veya gecikmiş fazda perivesikal yağ dokusunda düzensiz trabeküler kalınlaşma (stranding) ve/veya pelvik lenfadenopati. Perivesikal yağ infiltrasyonu T3a evreyi, komşu organ invazyonu (prostat, uterus, pelvik duvar) T4 evreyi düşündürür. Pelvik ve retroperitoneal lenf nodlarının değerlendirilmesi evreleme için zorunludur — kısa aks >8 mm (pelvik) veya >10 mm (retroperitoneal) patolojik kabul edilir. Hidronefröz veya hidroüreter tümörün üreteral orifis obstrüksiyonunu düşündürür.
Rapor Cumlesi
Mesane kitlesine komşu perivesikal yağ dokusunda düzensiz stranding izlenmekte olup T3 evre düşünülmelidir; ayrıca pelvik bölgede ___ mm kısa aksli lenf nodu/nodları saptanmıştır.
Kriterler
Lümen içine ekzofitik, frond benzeri papiller büyüme paterni. Lamina propria'ya sınırlı (Ta) veya lamina propria invazyonu var ama kas invazyonu yok (T1). Tüm mesane tümörlerinin %70-80'ini oluşturur.
Ayirt Edici Ozellikler
MR T2'de düzgün sınırlı papiller kitle, intakt detrüsör kas tabakası, DWI'da stalk sign pozitif (sap işareti korunmuş), VI-RADS 1-2. Düşük dereceli histoloji baskın. Nüks oranı yüksek (%50-70) ancak progresyon oranı düşük (%10-15).
Kriterler
Geniş tabanlı, sesil büyüme paterni ile detrüsör kas invazyonu (T2: iç yarı, T2b: dış yarı). Tüm mesane tümörlerinin %20-30'unu oluşturur. Yüksek dereceli histoloji baskın.
Ayirt Edici Ozellikler
MR T2'de geniş tabanlı kitle, detrüsör kas tabakası bozulmuş/kaybolmuş, DWI'da stalk sign negatif (yüksek sinyal doğrudan kasa uzanır), VI-RADS 4-5, DCE'de erken tümör-kas sınırı kaybı. Radikal sistektomi veya neoadjuvan kemoterapi+sistektomi standart tedavi.
Kriterler
Yüksek dereceli düz (non-papiller) ürotelyal neoplazi, bazal membranı aşmamış. Makroskopik olarak kitle oluşturmaz — mukozal eritem, kadifemsi görünüm. Görüntülemede saptanması çok zordur.
Ayirt Edici Ozellikler
Genellikle görüntülemede görülmez — sistoskopi ve biyopsi ile tanı konur. Nadiren fokal duvar kalınlaşması veya DWI'da hafif sinyal artışı olabilir. Progresyon riski yüksektir (%50-75 5 yılda kas-invaziv hastalığa ilerleme). BCG intravesikal tedavi standart tedavi.
Kriterler
T3a: mikroskopik perivesikal yağ invazyonu. T3b: makroskopik perivesikal yağ invazyonu (BT/MR'da görülebilir). T4a: prostat, uterus veya vajina invazyonu. T4b: pelvik duvar veya abdominal duvar invazyonu.
Ayirt Edici Ozellikler
BT/MR'da perivesikal yağ stranding (T3b), komşu organ ile tümör arasında yağ planının kaybı (T4a), pelvik duvar kaslarına uzanım (T4b). MR DWI'da difüzyon kısıtlamasının mesane duvarı ötesine uzanması. Neoadjuvan kemoterapi + radikal sistektomi veya kemoradyoterapi.
Ayirt Edici Ozellik
Skuamöz hücreli karsinom genellikle daha geniş tabanlı, sesil kitle olarak görülür ve sıklıkla mesane taşı veya kronik kateter ile ilişkilidir. Kalsifikasyon daha sık eşlik eder. Şistosomiyaz endemik bölgelerde ön planda düşünülür.
Ayirt Edici Ozellik
Adenokarsinom en sık mesane kubbesinde (urakal köken) veya trigonda lokalize olur. Müsinöz içerik nedeniyle BT'de daha düşük dansite ve MR T2'de daha yüksek sinyal gösterebilir. Kalsifikasyon olabilir. Urakal adenokarsinomda kubbe-göbek arasında yumuşak doku kitlesi patognomoniktir.
Ayirt Edici Ozellik
Leiomyom düzgün sınırlı, homojen, yuvarlak-oval kitle olarak görülür. T2'de düşük sinyal (düz kas dokusu), homojen kontrastlanma, DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması göstermez. Genellikle submukozal lokasyondadır ve mukozayı kaldırarak düzgün yüzeyli intraluminal kitle oluşturur.
Ayirt Edici Ozellik
Sistit diffüz veya fokal duvar kalınlaşması olarak görülür ancak fokal kitle oluşturmaz. T2'de duvar ödemi (yüksek sinyal), DWI'da belirgin fokal difüzyon kısıtlaması göstermez (diffüz olabilir). Klinik semptomlar (dizüri, pollaküri, ateş) ve idrar kültürü ayırıcı tanıda yardımcıdır. Tedavi sonrası dramatik düzelme beklenir.
Ayirt Edici Ozellik
Paragangliom intramural, iyi sınırlı, belirgin hipervasküler kitle olarak görülür. T2'de çok yüksek sinyal ('light bulb sign'), arteriyel fazda çok belirgin kontrastlanma gösterir. Miksiyonda katekolamin salınımına bağlı paroksismal hipertansiyon, çarpıntı, baş ağrısı patognomoniktir. MIBG sintigrafi pozitif.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralMesane ürotelyal karsinomu tanısı sistoskopi + TUR-BT (transüretral rezeksiyon) ile doğrulanır. Evreleme MR (VI-RADS) + BT (toraks/abdomen/pelvis) ile yapılır. NMIBC (Ta/T1/CIS): intravesikal BCG veya kemoterapi + düzenli sistoskopik takip. MIBC (T2+): neoadjuvan sisplatin bazlı kemoterapi + radikal sistektomi veya organ koruyucu kemoradyoterapi. Metastatik hastalık: sisplatin/karboplatin bazlı kemoterapi + immünoterapi (pembrolizumab, atezolizumab). Nüks oranı yüksek olduğundan yaşam boyu takip zorunludur. Üst üriner trakt (böbrek pelvis, üreter) ve kontralateral mesane multifokalite açısından değerlendirilmelidir (field effect).
Ürotelyal karsinom mesane kanserlerinin ~%90'ını oluşturur. Sigara en önemli risk faktörüdür. Non-kas invaziv tümörler (Ta, Tis, T1) TUR-BT ile tedavi edilir, kas invaziv tümörler (T2+) radikal sistektomi veya kemoradyoterapi gerektirir. Üst üriner sistem taraması önemlidir (%2-4 senkron tümör). 5 yıllık sağkalım evre ile ilişkilidir (non-invaziv %90+, kas invaziv %50-70, metastatik <%20).