Nörojenik mesane, üst veya alt motor nöron lezyonlarına bağlı olarak mesane fonksiyonunun bozulduğu bir durumdur. Spinal kord yaralanması, multipl skleroz, spina bifida, diyabetik nöropati ve serebrovasküler hastalıklar en sık nedenlerdir. Lezyon seviyesine göre detrusor aşırı aktivitesi (üst motor nöron — spastik mesane) veya detrusor arefleksisi (alt motor nöron — flask mesane) gelişir. Üst motor nöron lezyonlarında mesane duvarı kalınlaşır, trabekülasyon ve divertikül oluşur; mesane kapasitesi azalır ve yüksek intravesikal basınç vezikoüreteral reflüye neden olabilir. Alt motor nöron lezyonlarında ise mesane genişler, duvar incedir ve büyük rezidüel volüm kalır. Kronik nörojenik mesane üst üriner sistem hasarına (hidronefröz, reflü nefropatisi), tekrarlayan enfeksiyonlara ve nadir de olsa mesane karsinomuna (özellikle uzun süreli kateter kullanımında skuamöz hücreli karsinom) yol açabilir. Görüntülemede mesane duvar kalınlaşması, trabekülasyon, divertikül, artmış veya azalmış kapasite ve eşlik eden üst üriner sistem değişiklikleri değerlendirilir.
Yaş Aralığı
20-80
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Nörojenik mesanede temel patofizyoloji, mesane detrusor kası ve üretral sfinkter arasındaki nöronal koordinasyonun bozulmasıdır. Normal miksiyon refleks arkı, sakral miksiyon merkezi (S2-S4) ve pontin miksiyon merkezi arasındaki koordinasyona dayanır. Üst motor nöron lezyonlarında (suprasakral — spinal kord yaralanması, MS) pontin-sakral bağlantı kesilir; detrusor aşırı aktivitesi ve detrusor-sfinkter dissinerjisi gelişir. Yüksek intravesikal basınç mesane duvarında detrusor hipertrofisine yol açar — bu, görüntülemede duvar kalınlaşması ve trabekülasyon olarak yansır. Kronik yüksek basınç, mesane duvarında kas lifleri arasında bağ dokusu infiltrasyonuna ve sonunda duvar kompliansı kaybına neden olur. Trabeküller arası mukoza herniasyonu divertikül oluşumuna yol açar — bu alanlar BT ve MR'da mesane konturundan dışa doğru çıkıntılar olarak görülür. Alt motor nöron lezyonlarında (kauda ekuina, periferik nöropati) detrusor kontraktilitesi kaybolur; mesane genişler ve ince duvarlı hale gelir — US ve BT'de büyük kapasiteli, ince duvarlı mesane olarak izlenir. Kronik retansiyon ve staz, tekrarlayan İYE'ye zemin hazırlar; enfeksiyon ve kronik inflamasyon mesane duvarında fibrozis ve kalsifikasyona yol açabilir.
Üst motor nöron tipinde nörojenik mesanede mesane şekli yukarıya doğru daralan, düzensiz konturlu ve trabeküle bir görünüm kazanır — bu görünüm 'çam ağacı' veya 'Christmas tree' mesane olarak adlandırılır. Detrusor-sfinkter dissinerjisi nedeniyle mesane fundusunda belirgin kalınlaşma ve yanlara doğru genişleme olurken, mesane boynu ve trigon bölgesi dar kalır. Bu şekil sistoüretrografide ve gecikmiş faz BT'de opak idrar ile dolu mesanede en iyi şekilde görülür.
Gecikmiş fazda mesane duvarında diffüz kalınlaşma (>5 mm distansiyonlu mesanede) ve trabekülasyon izlenir. Trabekülasyon, hipertrofik detrusor kas demetleri arasındaki mukozal girinti-çıkıntılar olarak görülür. Mesane konturu düzensiz ve lobüle hale gelir. Duvar kalınlaşması simetrik ve diffüzdür — fokal kalınlaşma tümör şüphesi uyandırmalıdır. Gecikmiş fazda opak idrar ile dolu mesane lümeni ile kalınlaşmış duvar arasındaki kontrast fark net olarak değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
Mesane duvarında diffüz kalınlaşma ve trabekülasyon izlenmekte olup üst motor nöron tipinde nörojenik mesane ile uyumludur; fokal kitle lezyonu saptanmamıştır.
Mesane konturundan dışa doğru uzanan çoklu divertikül oluşumları — yüksek intravesikal basınca bağlı mukoza herniasyonu. Divertiküller gecikmiş fazda opak idrar ile dolar ve mesane lümeni ile izodensdir. Boyutları birkaç mm'den birkaç cm'ye kadar değişebilir. Divertiküller dar bir boyun ile mesane lümenine açılır. Divertikül içinde staz ve enfeksiyon riski artmıştır; nadiren divertikül içi karsinom gelişebilir.
Rapor Cumlesi
Mesane konturundan dışa doğru uzanan çoklu divertiküller izlenmekte olup yüksek intravesikal basınca bağlı nörojenik mesane değişiklikleri ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde mesane duvarında belirgin trabekülasyon paterni — hipertrofik detrusor kas demetleri T2'de düşük sinyalli (hipointens) bantlar olarak, aralarındaki mukozal çöküntüler ise yüksek sinyalli (hiperintens) idrar ile dolu alanlar olarak izlenir. Bu alternan patern nörojenik mesanenin MR'daki imza bulgusudur. Mesane duvar kalınlığı T2 sagittal ve koronal görüntülerde en iyi değerlendirilir. Flask mesanede ise duvar incedir ve trabekülasyon görülmez; mesane kapasitesi artmıştır.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde mesane duvarında belirgin trabekülasyon paterni izlenmekte olup detrusor hipertrofisi ile uyumlu nörojenik mesane değişikliklerini düşündürmektedir.
Nörojenik mesanede difüzyon ağırlıklı görüntülemede mesane duvarında anlamlı difüzyon kısıtlaması beklenmez — bu, malign duvar kalınlaşmasından (ürotelyal karsinom) ayrımda kritik bir bulgudur. Kalınlaşmış detrusor kası DWI'da düşük sinyal, ADC haritasında normal-yüksek değerler gösterir. Ürotelyal karsinom ise belirgin difüzyon kısıtlaması (DWI'da yüksek sinyal, ADC'de düşük değer) gösterir. Eşlik eden enfeksiyon veya apse varlığında fokal difüzyon kısıtlaması görülebilir.
Rapor Cumlesi
Mesane duvarının kalınlaşmış bölümlerinde DWI'da anlamlı difüzyon kısıtlaması izlenmemekte olup malign duvar tutulumu lehine bulgu saptanmamıştır.
Kontrastlı MR'da kalınlaşmış mesane duvarında diffüz, homojen kontrastlanma izlenir. Kontrastlanma kas hipertrofisine bağlı artmış vaskülarite nedeniyle normalden daha belirgin olabilir. Kontrastlanma paterni diffüz ve simetriktir — fokal veya asimetrik kontrastlanma tümör şüphesi uyandırmalıdır. Gecikmiş kontrastlı sekanslarda duvar-lümen ayrımı net olarak değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı görüntülerde kalınlaşmış mesane duvarında diffüz homojen kontrastlanma izlenmekte olup fokal kitle kontrastlanması saptanmamıştır.
B-mod ultrasonografide mesane duvarında düzensiz kalınlaşma ve trabekülasyon paterni — duvar iç yüzeyi lobüle ve düzensiz görünümdedir. Normal mesane duvarı distansiyonlu mesanede <3 mm iken nörojenik mesanede >5 mm'ye ulaşabilir. Trabeküller hiperekoik bantlar, aralarındaki çöküntüler aneokoik idrar ile dolu alanlar olarak izlenir. Divertiküller mesane konturundan dışa doğru uzanan anekoik keseler olarak görülür. Post-void rezidüel volüm ölçümü yapılmalıdır — >100 mL anormal kabul edilir.
Rapor Cumlesi
Ultrasonografide mesane duvarında diffüz kalınlaşma (__ mm) ve trabekülasyon izlenmekte olup post-void rezidüel volüm artmıştır (_ mL); bulgular nörojenik mesane değişiklikleri ile uyumludur.
Nörojenik mesanenin üst üriner sistem komplikasyonları BT'de değerlendirilir: bilateral üreterohidronefröz (üreterlerde dilatasyon ve renal pelvis genişlemesi), böbrek parankimi incelme (kronik obstrüktif değişiklik), kortikal skarlaşma (reflü nefropatisi), üreter distal segmentlerinde dilatasyon ve kıvrılma. Vezikoüreteral reflüye bağlı üreter dilatasyonu tipik olarak alt 1/3'de daha belirgindir. Eşlik eden renal taş veya mesane taşı sık görülür.
Rapor Cumlesi
Nörojenik mesane değişikliklerine eşlik eden bilateral üreterohidronefröz ve böbrek parankiminde incelme izlenmekte olup kronik yüksek intravesikal basınca bağlı üst üriner sistem tutulumunu düşündürmektedir.
Kriterler
Suprasakral lezyon (spinal kord yaralanması, MS, serebrovasküler olay). Detrusor aşırı aktivitesi ve detrusor-sfinkter dissinerjisi. Küçük kapasiteli, yüksek basınçlı mesane.
Ayirt Edici Ozellikler
Belirgin duvar kalınlaşması ve trabekülasyon, çoklu divertikül, Christmas tree mesane şekli, küçük mesane kapasitesi (<150 mL), bilateral hidronefröz riski yüksek. Yüksek intravesikal basınç üst üriner sistemi tehdit eder.
Kriterler
Sakral veya infra-sakral lezyon (kauda ekuina sendromu, periferik nöropati, diyabetik sistopati). Detrusor arefleksisi. Büyük kapasiteli, düşük basınçlı mesane.
Ayirt Edici Ozellikler
İnce mesane duvarı, trabekülasyon minimal veya yok, mesane kapasitesi çok artmış (>500-1000 mL), yüksek post-void rezidüel volüm, taşma inkontinansı. Duvar kompliansı korunmuştur ancak boşaltma fonksiyonu kaybolmuştur.
Kriterler
Hem üst hem alt motor nöron komponentleri içeren kombine lezyon (multipl skleroz, spinal kord tümörü, kronik disk hernisi). Değişken detrusor ve sfinkter davranışı.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede hem spastik hem flask özelliklerin bir arada bulunması — kısmen kalınlaşmış duvar ile artmış kapasite. Ürodinamik çalışma tanıda altın standart.
Ayirt Edici Ozellik
Sistit diffüz duvar kalınlaşmasına neden olabilir ancak trabekülasyon ve divertikül oluşumu beklenmez. Sistitte mukozal ödem ve kontrastlanma daha belirgindir. Klinik olarak dizüri, sıklık ve ateş ile prezente olur. Nörolojik hastalık öyküsü yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Ürotelyal karsinom fokal asimetrik duvar kalınlaşması veya polipoid kitle olarak görülür; nörojenik mesanede kalınlaşma diffüz ve simetriktir. DWI'da ürotelyal karsinom belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir; nörojenik mesanede difüzyon kısıtlaması yoktur. Ürotelyal karsinomda erken kontrastlanma ve kök işareti (stalk sign) görülür.
Ayirt Edici Ozellik
Radyasyon sistiti pelvik radyoterapi öyküsü gerektirir. Duvar kalınlaşması diffüz olabilir ancak radyasyon alanı ile sınırlıdır. Mesane kapasitesi azalmıştır. Kalsifikasyon daha sıktır. Trabekülasyon ve divertikül oluşumu beklenmez; duvar fibrotik ve rijiddir.
Ayirt Edici Ozellik
İzole mesane divertikülü genellikle distal üreteral obstrüksiyon veya BPH'ye bağlı olarak oluşur; nörojenik mesanedeki divertiküller çoklu ve trabekülasyon ile birliktedir. İzole divertikülde mesane duvarı normal kalınlıktadır ve nörolojik öykü yoktur.
Aciliyet
routineYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthNörojenik mesane yönetiminde ana hedefler üst üriner sistemi korumak, sosyal kontinansı sağlamak ve komplikasyonları önlemektir. Tedavi seçenekleri: temiz aralıklı kateterizasyon (CIC), antikolinerjik ilaçlar (oksibutinin, tolterodin), botulinum toksin intradetrüzör enjeksiyonu, cerrahi augmentasyon sistoplasti ve supravesikal diversiyon. Düzenli üst üriner sistem takibi (US ile hidronefröz değerlendirmesi) ve ürodinamik çalışma gereklidir. Uzun süreli kateter kullanımında (>10 yıl) skuamöz hücreli karsinom riski artmıştır — yıllık sistoskopi önerilir.
Nörojen mesane, tekrarlayan üriner enfeksiyonlar, vezikoüreteral reflü, hidronefroz ve böbrek yetmezliğine yol açabilir. Uzun süreli nörojen mesanede mesane karsinomu riski artar (özellikle SKY). Tedavi, temiz aralıklı kateterizasyon, antikolinerjik ilaçlar ve gerekirse cerrahi (augmentasyon sistoplasti) içerir. Düzenli üst üriner trakt takibi kritiktir.