Fokal piyelonefrit (akut fokal bakteriyel nefrit, akut lobar nefroniya), böbreğin bir lobunu veya segmentini etkileyen akut bakteriyel enfeksiyondur. Asandan üriner enfeksiyon veya hematojen yayılım sonucu gelişir. Apse formasyonuna henüz ilerlememis, erken dönem enflamatuar süreçtir. Kontrastlı BT'de striated nefrogram ve kama seklinde hipodens alan tipiktir. Klinik olarak ateş, yan ağrısı, piyüri ve lökositoz ile prezente olur. Antibiyoterapi ile genellikle tamamen geriler; tedavi edilmezse apse gelişebilir. Kadınlarda erkeklere göre çok daha sıktır. Diyabetikler, immünsüpresifler ve üriner obstrüksiyonu olanlarda risk artmıştır.
Yaş Aralığı
20-70
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Sık
Fokal piyelonefrit, bakterilerin böbrek parankimine ulaşması ve lokalize enflamatuar yanıt oluşturmasıyla gelişir. En sık asandan yolak (mesane → üreter → böbrek) ile E. coli enfeksiyonu neden olur. Bakteriler toplayıcı kanallara ulaşınca interstisiyel ödem, nötrofil infiltrasyonu ve tübüler hasar başlar. Enflamasyon bir lob veya segmentle sınırlıdır — henüz nekroz ve likefaksiyon (apse) gelişmemiştir. Görüntülemede striated nefrogram bulgusu, enflamatuar ödem nedeniyle tübüler akımın bozulmasından kaynaklanır: bazı tübüller ödemle tıkanır (kontrast tutmayan çizgiler) ve bazıları açık kalır (kontrast tutan çizgiler), bu alternan patern striated görünümü oluşturur. Perinefrik yağda stranding enflamasyonun perirenale yayılmasını yansıtır. Gerota fasyası kalınlaşması kapsüler enflamatuar reaksiyonu gösterir.
Nefrografik fazda tutulan böbrek segmentinde alternan kontrast tutan ve tutmayan paralel çizgiler. Enflamatuar ödem nedeniyle bazı tübüller tıkanırken komşu tübüller açık kalmış, bu heterojenitenin tübüler düzeydeki yansımasıdır. Akut piyelonefrit için karakteristiktir.
Nefrografik fazda tutulan bölgede alternan kontrast tutan ve tutmayan paralel çizgiler izlenir — striated nefrogram. Çizgiler medulladan kortekse uzanır ve tübüler akış yönünü takip eder. Tutulan segment normal parankime kıyasla genel olarak hipodens görünür. Bu patern tüm böbreği değil, tek bir lob veya segmenti etkiler.
Rapor Cumlesi
Nefrografik fazda sol/sağ böbreğin üst/alt polünde alternan kontrast tutan ve tutmayan paralel çizgilerden oluşan striated nefrogram izlenmekte olup akut fokal piyelonefrit ile uyumludur.
Kortikomedüller fazda kama şeklinde veya kama benzeri kontrastlanması azalmış alan izlenir. Tabanı böbrek kapsülüne bakar, tepesi hilusa yönelir. Sınırları renal infarkttan daha belirsiz ve düzensiz olabilir. Çevre normal parankimle arasında dansite farkı mevcuttur ancak infarkttan farklı olarak tamamen kontrast tutmayan değil, azalmış kontrastlanma gösteren alan olarak izlenir.
Rapor Cumlesi
Kortikomedüller fazda böbreğin üst/alt polünde kama şeklinde kontrastlanması azalmış alan izlenmekte olup fokal piyelonefrit ile uyumludur.
Tutulan böbrek çevresinde Gerota fasyası kalınlaşmış ve perinefrik yağ dokusunda stranding izlenir. Kalınlaşmış Gerota fasyası kontrast tutabilir. Perinefrik stranding enflamatuar sıvının perinefrik boşluğa yayılmasını gösterir. Bu bulgu diffüz piyelonefritte daha belirgin olsa da fokal piyelonefritte de sıklıkla eşlik eder.
Rapor Cumlesi
Tutulan böbrek çevresinde Gerota fasyası kalınlaşması ve perinefrik yağ dokusunda enflamatuar stranding izlenmektedir.
DWI'da tutulan böbrek segmentinde fokal kısıtlı difüzyon izlenir — DWI'da yüksek sinyal, ADC haritasında düşük sinyal. Kısıtlı difüzyon alanı BT'deki hipokontrastlanan alanla örtüşür. MR piyelonefritte BT'ye alternatif olarak, özellikle gebelerde ve çocuklarda radyasyonsuz değerlendirme sağlar. DWI fokal piyelonefritin erken tespitinde BT'den daha sensitif olabilir.
Rapor Cumlesi
DWI'da böbreğin üst/alt polünde fokal kısıtlı difüzyon alanı izlenmekte olup akut fokal piyelonefrit ile uyumludur.
B-mod US'de tutulan alanda fokal hipoekoik veya hiperekoik alan izlenebilir — ancak US fokal piyelonefritte sıklıkla normal görünebilir. Renkli Doppler'da tutulan segmentte azalmış perfüzyon izlenebilir. Power Doppler daha sensitiftir. US, piyelonefritin ilk değerlendirmesinde ve komplikasyon takibinde (apse gelişimi) kullanılır ancak BT kadar sensitif değildir.
Rapor Cumlesi
US'de böbrekte fokal hipoekoik alan ve Doppler'da bu alanda azalmış perfüzyon izlenmektedir; klinik korelasyonla fokal piyelonefrit düşündürmektedir.
Kriterler
Tek bir böbrek lobunu etkileyen akut bakteriyel enfeksiyon. Apse formasyonu öncesi evre. Kontrast tutulumu azalmış, sınırları belirsiz fokal kitle benzeri lezyon.
Ayirt Edici Ozellikler
Kitle etkisi gösterebilir ve tümörle karışabilir. BT'de kontrast tutulumu azalmış, heterojen hipodans lezyon. Antibiyoterapi ile 2-3 haftada geriler.
Kriterler
Birden fazla böbrek lobunu etkileyen akut bakteriyel enfeksiyon. Multipl hipodans alanlar ve yaygın striated nefrogram.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha agresif enfeksiyon. Multipl kama şeklinde hipodans alanlar izlenir. Böbrek diffüz olarak şişkin görünebilir. Daha uzun süreli antibiyoterapi gerektirir.
Kriterler
Fokal piyelonefritin tedavi edilmemesi veya yetersiz tedavi ile apse formasyonuna ilerlemesi. Likefaksiyon nekrozu gelişmiş, rim kontrastlanan koleksiyon.
Ayirt Edici Ozellikler
Rim kontrastlanan koleksiyon, DWI'da belirgin kısıtlı difüzyon (püy), gas kabarcıkları (nadir). Drenaj + antibiyoterapi gerektirir.
Ayirt Edici Ozellik
Renal infarkt tamamen kontrast tutmayan (enhance etmeyen) kama alanı gösterirken, fokal piyelonefrit azalmış kontrastlanma ve striated nefrogram gösterir. İnfarkt kortikal rim sign pozitifken, piyelonefritte rim sign beklenmez. Klinik olarak infarkt LDH yüksekliği + AF ile, piyelonefrit ateş + piyüri ile birliktedir.
Ayirt Edici Ozellik
Apse likefiye sıvı içeren rim kontrastlanan koleksiyon olarak görülürken, fokal piyelonefrit striated nefrogram ve hipodans parankimal alan olarak izlenir. Apse DWI'da belirgin kısıtlı difüzyon gösterir. Piyelonefrit erken dönemde apse formasyonuna henüz ilerlememiştir.
Ayirt Edici Ozellik
RCC kitle şeklinde kontrast tutarken fokal piyelonefrit kama şeklinde azalmış kontrastlanma ve striated nefrogram gösterir. RCC'de ateş/piyüri beklenmez. Piyelonefrit antibiyoterapi sonrası takip BT'de geriler — RCC kalmaya devam eder. Klinik korelasyon kritiktir.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthFokal piyelonefrit intravenöz antibiyoterapi ile tedavi edilir (genellikle 14-21 gün). Ampirik tedavi geniş spektrumlu antibiyotik ile başlanır ve kültür sonucuna göre daraltılır. Biyopsi gerekmez — klinik + görüntüleme bulguları tanı koydurucudur. Komplikasyon takibi önemlidir: apse gelişimi şüphesinde kontrol BT önerilir. Altta yatan predispozan faktörler (üriner obstrüksiyon, taş, vezikoüreteral reflü) araştırılmalıdır. Tedavi sonrası 4-6 hafta kontrol görüntüleme ile tam rezolüsyon doğrulanmalıdır.
Fokal piyelonefrit antibiyoterapi ile tedavi edilir ve genellikle tam iyileşme beklenir. Takipsiz vakalarda apse gelişimine ilerleyebilir. Maligniteyi taklit edebileceğinden tedavi sonrası kontrol görüntüleme ile rezolüsyon doğrulanmalıdır.