Renal infarkt, renal arterin veya dallarının akut tıkanması sonucu böbrek parankiminin iskemik nekrozudur. En sık embolik kaynaklıdır: atriyal fibrilasyon, kardiyak trombus, aort ateromatöz plak fragmanları veya renal arter diseksiyonu. Akut başlangıçlı yan ağrısı, hematüri, LDH yüksekliği ve lökositoz ile prezente olur. Kontrastlı BT'de kama şeklinde, kortikal tabanlı, kontrast tutmayan alan tipiktir. Kortikal rim sign (subkapsüler perfüzyonun korunması) karakteristiktir. İlk 24-48 saatte acil tanı ve tedavi önemlidir — reperfüzyon tedavisi (antikoagülasyon, tromboliz) düşünülmelidir.
Yaş Aralığı
40-80
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Renal arter veya segmental dallarının akut tıkanması parankimal kan akımını keser. Böbrek end-arter organıdır — her segmental arter belirli bir parankimal bölgeyi besler ve kollateral dolaşım sınırlıdır. Tıkanma sonrası ilk dakikalarda iskemi başlar, 60-90 dakikada geri dönüşümsüz hücre hasarı gelişir. Koagulasyon nekrozu ile parankim canlılığını yitirir. Subkapsüler bölge kapsüler arterler tarafından beslenir — bu arterler renal arterden bağımsız olarak inferior frenik, adrenal ve gonadal arterlerden köken alır. Bu nedenle santral parankim nekroze olurken ince subkapsüler şerit perfüzyonunu korur — kortikal rim sign'ın anatomik temeli budur. Geç fazda flip-flop enhancement oluşur: nekrotik dokunun bozulmuş kapiller permeabilitesi nedeniyle kontrast madde geç sızar ve geç fazda kontrastlanma gözlenir.
İnfarkt alanının çevresinde ince subkapsüler kontrast tutan şerit. Kapsüler arterlerden beslenen subkapsüler parankim perfüzyonunu korurken, renal arterden beslenen derin parankim nekroze olmuştur. Akut-subakut dönemde en belirgindir.
Kortikomedüller fazda kama şeklinde, tabanı böbrek kapsülüne bakan, tepesi hilusa yönelen kontrast tutmayan hipodens alan. Sınırları keskin, çevre normal parankim ile belirgin dansite farkı vardır. Küçük segmental infarktlarda tek kama izlenirken, multipl embolide birden fazla kama alanı görülebilir. Global infarkt durumunda tüm böbrek kontrast tutmaz.
Rapor Cumlesi
Kortikomedüller fazda sol/sağ böbrekte kama şeklinde, kortikal tabanlı, kontrast tutmayan alan izlenmekte olup akut renal infarkt ile uyumludur.
İnfarkt alanının periferinde, subkapsüler bölgede ince (1-3 mm) kontrast tutan şerit izlenir. Bu şerit kapsüler arterlerden beslenen subkapsüler parankime karşılık gelir ve renal arterden bağımsız perfüzyonunu korur. Kortikal rim sign akut infarktın ilk 8 saatinden sonra belirginleşir ve subakut dönemde en iyi görülür. Nefrografik faz bu bulguyu en iyi gösterir.
Rapor Cumlesi
İnfarkt alanının periferinde ince subkapsüler kontrast tutan şerit izlenmekte olup (kortikal rim sign) kapsüler arter perfüzyonunun korunduğunu göstermektedir.
Gecikmiş fazda (5-10 dakika sonra) daha önce kontrast tutmayan infarkt alanında kontrast birikimi izlenir — flip-flop enhancement. İnfarkt alanı erken fazlarda hipodens iken geç fazda izodens veya hafif hiperdens hale gelir. Aynı zamanda normal parankim kontrast kaybeder ve izodans veya hipodans olur. Bu kontrast davranışı tersine dönmesi (flip-flop) subakut infarktı doğrular.
Rapor Cumlesi
Gecikmiş fazda daha önce kontrast tutmayan infarkt alanında kontrast birikimi izlenmektedir (flip-flop enhancement); subakut renal infarkt ile uyumludur.
BT anjiyografide renal arter ana gövdesinde veya segmental dallarında dolma defekti veya ani kesilme izlenebilir. Embolus düşük dansiteli intraluminal dolma defekti olarak görülür. Renal arter diseksiyonunda intimal flep ve çift lümen bulgusu olabilir. Aterosklerotik stenoz varlığında in-situ tromboz üzerine eklenmiş olabilir.
Rapor Cumlesi
BT anjiyografide sol/sağ renal arter segmental dalında intraluminal dolma defekti izlenmekte olup embolik tıkanma ile uyumludur.
DWI'da infarkt alanı yüksek sinyal, ADC haritasında düşük sinyal gösterir (kısıtlı difüzyon). Bu bulgu akut fazda (ilk 24-48 saat) en belirgindir ve sitotoksik ödem dönemindeki hücresel şişmeyi yansıtır. DWI renal infarktta özellikle subklinik veya küçük segmental infarktları saptamada çok hassastır. Kronikleştikçe difüzyon kısıtlanması azalır.
Rapor Cumlesi
DWI'da böbrekte kama şeklinde kısıtlı difüzyon alanı izlenmekte olup akut renal infarkt ile uyumludur.
Renkli Doppler US'de infarkt alanında kan akımı izlenmez. Normal böbrek parankimine kıyasla fokal avasküler alan tespit edilir. B-mod US'de infarkt alanı erken dönemde normal görünebilir veya hafif hipoekoik olabilir; ileri dönemde hipoekoik alan belirginleşir ve kortikal çekilme gelişir. Doppler US erken dönemde tanısal ipucu sağlayabilir ancak BT anjiyografi ile doğrulama gerekir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler US'de böbrekte fokal avasküler alan izlenmekte olup renal infarkt ile uyumludur; BT anjiyografi ile korelasyon önerilir.
Kriterler
Segmental arter veya dallarının tıkanması. Tek kama şeklinde infarkt alanı. Böbreğin geri kalanı normal perfüzyon gösterir.
Ayirt Edici Ozellikler
En sık tip. Genellikle embolik kaynaklı. Antikoagülasyon ile tedavi edilir. Fonksiyonel kayıp sınırlıdır.
Kriterler
Ana renal arterin tam tıkanması. Tüm böbrek kontrast tutmaz. Sadece ince subkapsüler rim korunabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Acil reperfüzyon veya tromboliz endikasyonu. Tüm böbrek fonksiyon kaybı riski. Renal arter diseksiyonu veya büyük embolide görülür.
Kriterler
Birden fazla segmental arter tıkanması. Multipl kama şeklinde infarkt alanları. Bir veya iki taraflı olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Shower embolism düşündürür — kardiyak kaynak (AF, endokardit), aort aterom fragmanları. Bilateral tutulum embolik kaynağı güçlü şekilde destekler. Ekokardiografi zorunludur.
Ayirt Edici Ozellik
Fokal piyelonefrit kama şeklinde hipodens alan gösterebilir ancak striated nefrogram (alternan kontrastlanan ve tutmayan çizgiler) piyelonefrit için karakteristiktir. Piyelonefritte ateş ve piyüri belirgindir, LDH genellikle normal. İnfarkt alanında kortikal rim sign pozitifken, piyelonefritte kortikal rim sign beklenmez.
Ayirt Edici Ozellik
Renal apse yuvarlak-oval şekilli rim kontrastlanan koleksiyon gösterir, kama şeklinde değildir. Apsede DWI'da belirgin kısıtlı difüzyon (püy) izlenir. Apse enfektif klinik ile birliktedir (yüksek ateş, lökositoz). İnfarkt kama şeklinde, kortikal tabanlı ve kortikal rim sign pozitiftir.
Ayirt Edici Ozellik
RCC genellikle yuvarlak kitle şeklinde kontrast tutan lezyon olarak görülür; infarkt kama şeklinde ve kontrast tutmayan alan olarak izlenir. RCC'de belirgin heterojen kontrastlanma tipik iken, infarkt alanında erken fazlarda kontrastlanma yoktur. Klinik olarak infarkt akut başlangıçlıdır, RCC daha sinsi seyir gösterir.
Aciliyet
emergentYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralRenal infarkt acil tanı ve tedavi gerektiren bir durumdur. İlk 90 dakikada geri dönüşümsüz hasar başlar. Tedavi embolik kaynağın kontrolü ve antikoagülasyon (heparin → warfarin/DOAK) ile sağlanır. Global infarkt veya ana arter tıkanmasında endovasküler tromboliz veya trombektomi düşünülebilir. Embolik kaynak araştırması (ekokardiografi, aritmi monitörizasyonu, aort değerlendirmesi) zorunludur. Atriyal fibrilasyonda uzun süreli antikoagülasyon gerekir. Renal fonksiyon takibi (kreatinin, GFR) yapılmalıdır.
Renal infarkt acil bir vasküler olaydır. Erken tanı ve tedavi (antikoagülasyon, trombektomi/tromboliz) böbrek fonksiyonunu koruyabilir. Atriyal fibrilasyon, endokardit ve vaskülit gibi altta yatan nedenler araştırılmalıdır.