Berrak hücreli renal hücreli karsinom (ccRCC), tüm böbrek kanserlerinin %70-80'ini oluşturan en sık görülen renal hücreli karsinom alt tipidir. Histolojik olarak berrak sitoplazmalı hücrelerden oluşur; bu berraklık hücre içi glikojen ve lipid birikimine bağlıdır. Tipik olarak 50-70 yaş arasında, erkeklerde kadınlara oranla 2:1 sıklıkta görülür. Yoğun vaskülarite nedeniyle arteriyel fazda belirgin hipervasküler kontrastlanma gösterir ve renal korteksten daha yoğun kontrastlanabilir. Von Hippel-Lindau (VHL) sendromu ile güçlü ilişkisi vardır; VHL hastalarının %40'ında gelişir. VHL tümör süpresör genindeki mutasyon, HIF-alfa yolağının aktivasyonuna ve yoğun anjiogeneze yol açar. Tedavide parsiyel veya radikal nefrektomi temeldir; metastatik hastalıkta tirozin kinaz inhibitörleri ve immünoterapi kullanılır.
Yaş Aralığı
40-80
En Sık Yaş
64
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
ccRCC, proksimal tübül epitelinden köken alır. Patogenezde anahtar olay, VHL tümör süpresör geninin (3p25 kromozomu) inaktivasyonudur. Sporadik ccRCC vakalarının %90'ından fazlasında VHL gen mutasyonu veya epigenetik susturulması bulunur. VHL proteini normalde hipoksi-indüklenebilir faktör alfa (HIF-α) yıkımını düzenler. VHL kaybı → HIF-α birikimi → VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) aşırı ekspresyonu → yoğun neoanjiyogenez. Bu yoğun vaskülarite, görüntülemede hipervasküler kontrastlanmanın temelini oluşturur. Hücre içi glikojen ve lipid birikimi berrak sitoplazma görünümüne neden olur; aynı zamanda bu intrasellüler lipid, MR'da opposed-phase sekansında sinyal kaybına yol açar. Tümör sıklıkla nekroz, hemoraji ve kistik dejenerasyon gösterir; bu da heterojen görüntüleme bulgularının nedenidir.
Arteriyel fazda belirgin hipervasküler kontrastlanma gösteren bir renal kitlenin eş zamanlı olarak opposed-phase sekansında intrasellüler lipid nedenli sinyal kaybı göstermesi, ccRCC için neredeyse patognomoniktir. Bu kombinasyon, tümörün hem yoğun anjiogenez (VEGF kaynaklı) hem de hücre içi lipid birikimi (berrak hücre histolojisi) özelliklerini aynı anda yansıtır ve diğer RCC alt tiplerinden ayırıcıdır.
Arteriyel (kortikomedüller) fazda belirgin heterojen hipervasküler kontrastlanma. Tümör dansitesi sıklıkla renal korteksi aşar (>100 HU). Kontrastlanma homojen olabilir (küçük tümörlerde) veya heterojen olabilir (büyük tümörlerde nekroz/hemoraji nedeniyle). Kontrastlanmayan alanlar nekroz veya kistik dejenerasyonu temsil eder.
Rapor Cumlesi
Böbrekte arteriyel fazda belirgin hipervasküler kontrastlanma gösteren, renal korteksten daha yoğun kontrastlanan heterojen solid kitle izlenmektedir; berrak hücreli renal hücreli karsinom (ccRCC) ön planda düşünülmelidir.
Nefrografik fazda tümör kontrastlanmasında belirgin azalma (yıkanma). Arteriyel fazda yoğun kontrastlanan alanlar nefrografik fazda renal parankimden daha düşük dansite gösterir. Bu 'erken kontrastlanma–hızlı yıkanma' paterni ccRCC için oldukça tipiktir ve papiller RCC'nin progresif kontrastlanma paterninden ayırıcıdır.
Rapor Cumlesi
Kitlenin nefrografik fazda belirgin yıkanma gösterdiği izlenmektedir; arteriyel hipervaskülarite ile birlikte bu erken kontrastlanma–hızlı yıkanma paterni berrak hücreli RCC ile uyumludur.
Opposed-phase (karşıt faz) görüntülerde in-phase görüntülere kıyasla tümör içinde sinyal kaybı. Bu, hücre içi lipid (glikojen ve lipid) birikimine bağlıdır. Sinyal kaybı genellikle difüz olmayıp tümör içinde fokal alanlar şeklinde görülür. India ink artefaktı (kimyasal kayma artefaktı) tümör-böbrek parankimi sınırında belirgin olabilir. Bu bulgu ccRCC için oldukça spesifiktir çünkü diğer RCC alt tipleri nadiren intrasellüler lipid içerir.
Rapor Cumlesi
Kitlede opposed-phase sekansında in-phase'e kıyasla sinyal kaybı izlenmekte olup intrasellüler lipid içeriği ile uyumludur; bu bulgu berrak hücreli RCC'yi güçlü şekilde desteklemektedir.
T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen sinyal — genellikle renal kortekse kıyasla hafif-orta derecede hiperintens. Hiperintens alanlar kistik/nekrotik komponentleri, hipointens alanlar ise hemoraji (hemosiderin) veya fibrozisi temsil eder. T2 sinyal intensitesi papiller RCC'ye kıyasla belirgin şekilde daha yüksektir. Büyük tümörlerde iç yapı daha heterojen olup nekroz, hemoraji ve kistik dejenerasyon odakları T2'de karışık sinyal paterni oluşturur.
Rapor Cumlesi
Kitle T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen, ağırlıklı olarak hiperintens sinyal göstermekte olup nekroz ve hemoraji ile uyumlu karışık sinyal alanları içermektedir.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) orta-yüksek derecede difüzyon kısıtlaması. ADC değerleri genellikle 1.0-1.5 × 10⁻³ mm²/s aralığındadır ve normal renal parankimden düşüktür. Yüksek dereceli tümörlerde daha belirgin kısıtlama (daha düşük ADC) gözlenir. Solid komponentler difüzyon kısıtlaması gösterirken nekrotik/kistik alanlar kolaylaştırılmış difüzyon gösterir. DWI, küçük lezyonların tespitinde ve solid-kistik ayrımında BT'ye tamamlayıcıdır.
Rapor Cumlesi
Kitlenin solid komponentleri DWI'da yüksek sinyal ve ADC haritasında düşük sinyal göstererek difüzyon kısıtlaması ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de böbrek parankiminden hafif hipodens veya izodens heterojen yumuşak doku kitlesi. İçinde yüksek dansite alanları hemorajiyi (50-70 HU), düşük dansite alanları nekrozu veya kistik dejenerasyonu temsil eder. Kalsifikasyon %10-15 vakada görülür ve tipik olarak amorf veya lineerdir. Makroskopik yağ içermez (AML'den ayrım). Tümör sınırları genellikle psödokapsül ile çevrilidir.
Rapor Cumlesi
Kontrastsız BT'de böbrekte heterojen yumuşak doku dansitesinde kitle izlenmekte olup içinde hemoraji ile uyumlu yüksek dansiteli alanlar ve nekroz ile uyumlu düşük dansiteli alanlar bulunmaktadır.
Renkli/power Doppler'da tümör içinde belirgin hipervaskülaritenin gösterilmesi. Kaotik vasküler patern ve tümör içi arteriyovenöz şant akımları görülebilir. Düşük rezistans indeksi (RI <0.7) malignite lehinedir. Büyük tümörlerde santral nekroz nedeniyle periferik vaskülarite ön plana çıkabilir. Renal ven içinde tümör trombüsü Doppler'da tespit edilebilir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede kitle içinde belirgin hipervaskülarite ve kaotik akım paterni izlenmekte olup malign vaskülarite ile uyumludur.
Renal ven ve/veya vena kava inferior (VCI) lümeninde kontrastlanan tümör trombüsü — ccRCC'nin karakteristik yayılım paterni. Tümör trombüsü renal venden VCI'ye ve hatta sağ atriuma kadar uzanabilir. BT'de trombüs içinde kontrastlanma (tümör neovaskülaritesi), damar çapında artış ve lümen dolma defekti görülür. ccRCC'lerin %4-10'unda renal ven, %1-4'ünde VCI tutulumu bulunur. Sağ böbrek tümörleri, kısa sağ renal ven nedeniyle daha sık VCI invazyonu gösterir.
Rapor Cumlesi
Renal ven lümeninde kontrastlanan tümör trombüsü izlenmekte olup VCI'ye uzanım açısından değerlendirilmelidir; bu bulgu ccRCC'nin vasküler yayılımı ile uyumludur.
Kriterler
Predominant solid yapı, belirgin hipervasküler kontrastlanma, minimal nekroz veya kistik değişiklik. Genellikle küçük-orta boyutlu (<4 cm) tümörlerde görülür.
Ayirt Edici Ozellikler
Homojen kontrastlanma, iyi sınırlı psödokapsül, renal kortekse benzer veya daha yüksek kontrastlanma. Nefrektomi sonrası en iyi prognoz.
Kriterler
Predominant kistik yapı, ince veya kalın septalar, minimal solid komponent. Bosniak III-IV kistik lezyon olarak sınıflandırılabilir. Kistik komponent >%50.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha iyi prognoz (düşük dereceli, düşük evre). Kontrastlanan septalar ve duvar nodülleri malignite kriteri. Septalar tipik olarak ince-orta kalınlıkta.
Kriterler
Herhangi bir RCC alt tipinde gelişebilir. Yüksek dereceli, agresif histoloji. Sarkomatoid komponent %5'ten fazla olduğunda tanımlanır.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha agresif kontrastlanma, heterojen yapı, nekroz oranı yüksek, perinefrik invazyon sık, renal ven trombüsü sık. En kötü prognoz — medyan sağkalım 6-12 ay.
Kriterler
Von Hippel-Lindau sendromu zemininde gelişen ccRCC. Bilateral ve multifokal olma eğiliminde. Genellikle daha genç yaşta (30-40 yaş) tanı konur.
Ayirt Edici Ozellikler
Bilateral böbrek kistleri ve tümörleri, serebellar hemanjioblastom, retinal anjiom, feokromositoma, pankreatik kistler/NET eşlik edebilir. Düzenli takip ve böbrek koruyucu cerrahi gerektirir.
Ayirt Edici Ozellik
Papiller RCC hipovaskülerdir ve arteriyel fazda minimal kontrastlanma gösterir (geç progresif kontrastlanma paterni); ccRCC ise arteriyel fazda belirgin hipervasküler kontrastlanma ve hızlı yıkanma gösterir. Papiller RCC T2'de hipointenstir, ccRCC ise hiperintenstir.
Ayirt Edici Ozellik
Kromofob RCC daha homojen kontrastlanır, spoke-wheel paternde santral skar gösterebilir ve opposed-phase'de sinyal kaybı göstermez. ccRCC ise heterojen kontrastlanma, opposed-phase sinyal kaybı ve daha yoğun neovaskülarite gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Onkositom benign tümördür, santral stellat skar ve spoke-wheel kontrastlanma paterni gösterir. Opposed-phase'de sinyal kaybı göstermez. Homojen kontrastlanma eğilimindedir. Ancak görüntüleme ile güvenilir ayrım her zaman mümkün değildir; biyopsi gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellik
AML makroskopik yağ içerir (<-20 HU), ccRCC ise makroskopik yağ içermez. MR'da AML T1 fat-sat'ta sinyal kaybı gösterir (makroskopik yağ); ccRCC ise opposed-phase'de intravoksel sinyal kaybı gösterir (intrasellüler lipid). India ink artefaktı AML'de sınırda, ccRCC'de voksel içindedir.
Ayirt Edici Ozellik
Metastazlar genellikle multipl ve bilateral, ccRCC ise genellikle soliterdir. Metastazlar primer maligniteye bağlı kontrastlanma paterni gösterir, ccRCC'nin tipik hipervasküler-yıkanma paterni yoktur. Klinik öykü (bilinen primer malignite) ayırıcıdır.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralccRCC tanısında biyopsi genellikle gerekmez — karakteristik görüntüleme bulguları (hipervasküler kontrastlanma + yıkanma) tanı koydurucudur. Tedavide temel yaklaşım cerrahidir: T1a (≤4 cm) → parsiyel nefrektomi (böbrek koruyucu), T1b-T2 (4-10 cm) → parsiyel veya radikal nefrektomi. Renal ven/VCI trombüsü varlığında trombektomi ile radikal nefrektomi gerekir. Metastatik hastalıkta tirozin kinaz inhibitörleri (sunitinib, pazopanib), mTOR inhibitörleri (everolimus) ve immünoterapi (nivolumab + ipilimumab) kullanılır. 5 yıllık sağkalım: lokalize %93, bölgesel %71, metastatik %14.
Clear cell RCC en agresif ve en sık RCC alt tipidir. Cerrahi rezeksiyon (parsiyel veya radikal nefrektomi) standart tedavidir. Tirozin kinaz inhibitörleri ve immünoterapi metastatik hastalıkta kullanılır. VHL sendromu ile ilişkili olabilir. 5 yıllık sağkalım evreye bağlıdır (%44-93).