Kromofob renal hücreli karsinom (chRCC), tüm böbrek kanserlerinin yaklaşık %5-7'sini oluşturan, interkalat hücrelerden (toplayıcı kanal sistemi, kortikal bölüm) köken alan bir renal hücreli karsinom alt tipidir. Histolojik olarak geniş, soluk, retiküler sitoplazmalı hücrelerden oluşur ve belirgin hücre membranları ('bitki hücresi' görünümü) ile karakterizedir. Tipik olarak 40-70 yaş arasında görülür ve hafif kadın predominansı vardır. Berrak hücreli RCC'ye kıyasla belirgin olarak daha iyi prognoza sahiptir; 5 yıllık sağkalım oranı %80-90'ın üzerindedir. Görüntülemede homojen, iyi sınırlı, orta düzeyde kontrast tutan solid kitle olarak görülür. En önemli görüntüleme özelliği, kontrast sonrası 'spoke-wheel' (tekerlek teli/jant teli) tarzı kontrastlanma paterni ve santral stellat skardır. Onkositomdan görüntüleme ile ayırımı son derece güçtür; kesin tanı genellikle histopatolojik inceleme gerektirir. Birt-Hogg-Dubé sendromu ile güçlü ilişkisi vardır. Tedavide parsiyel nefrektomi tercih edilir; metastatik hastalık nadir görülür.
Yaş Aralığı
40-75
En Sık Yaş
58
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Kromofob RCC, nefronun distal kısmındaki interkalat hücrelerden (tip B interkalat hücreleri, kortikal toplayıcı kanal) köken alır. Bu köken, tümörün berrak hücreli RCC'den (proksimal tübül kaynaklı) farklı bir biyolojik davranış sergilemesini açıklar. Genetik olarak en sık görülen değişiklik, çoklu kromozomların (1, 2, 6, 10, 13, 17, 21) tamamen kaybıdır — bu durum diğer RCC alt tiplerinden farklıdır ve tanısal genetik imzayı oluşturur. TP53 ve PTEN mutasyonları sık görülür. VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) ekspresyonu berrak hücreli RCC'ye kıyasla belirgin şekilde düşüktür; bu nedenle tümör hipovasküler veya orta derecede vaskülerdir, belirgin hipervaskülarite göstermez. Tümör genellikle büyük boyutlara ulaştığında bile iyi sınırlı ve kapsüllü kalır. Santral stellat skar, tümör merkezindeki fibröz doku ve dejenerasyonu yansıtır. Düşük vaskülarite nedeniyle nekroz ve hemoraji berrak hücreli RCC'ye göre daha az görülür. Onkositom ile ortak hücresel köken (her ikisi de distal nefrondan) görüntülemede ve bazen histolojide bile ayırımı zorlaştırır. Birt-Hogg-Dubé sendromu (FLCN gen mutasyonu) hastalarında kromofob RCC ve onkositom hibrit tümörleri artmış sıklıkta görülür.
Arteriyel fazda tümör merkezinden perifere doğru radyal olarak uzanan damar yapılarının oluşturduğu tekerlek teli benzeri kontrastlanma paterni. Bu patern, tümörün tek bir santral besleyici arterden radyal olarak dallanan düzenli vasküler mimarisini yansıtır. Berrak hücreli RCC'nin kaotik hipervaskülaritesinden ve papiller RCC'nin hipovaskülaritesinden farklıdır. Onkositomda da benzer patern görülebilmesi nedeniyle patognomonik değildir ancak bu iki tanıyı güçlü şekilde destekler.
Arteriyel (kortikomedüller) fazda santralden perifere uzanan radyal damar yapıları ile karakteristik 'spoke-wheel' (tekerlek teli) kontrastlanma paterni. Kontrastlanma berrak hücreli RCC'ye kıyasla daha az yoğundur ancak papiller RCC'den daha belirgindir. Tümör genellikle renal kortekse yakın veya hafifçe altında dansite gösterir. Bu patern, tümörün santral besleyici arterden radyal olarak dağılan damar ağını yansıtır. Küçük tümörlerde (<4 cm) daha homojen kontrastlanma görülebilir; büyük tümörlerde spoke-wheel paterni daha belirgin hale gelir.
Rapor Cumlesi
Böbrekte arteriyel fazda santralden perifere uzanan radyal damar yapıları ile uyumlu 'spoke-wheel' kontrastlanma paterni gösteren, iyi sınırlı solid kitle izlenmektedir; kromofob renal hücreli karsinom veya onkositom ön planda düşünülmelidir.
Nefrografik fazda tümör homojen, orta düzeyde kontrastlanma gösterir. Berrak hücreli RCC'nin belirgin hipervasküler kontrastlanmasından farklı olarak, kromofob RCC'de kontrastlanma daha ılımlıdır (tipik olarak 40-80 HU artış). Önemli olarak, nefrografik fazda tümör dansitesi renal korteksten düşük kalır ancak papiller RCC'ye göre daha yoğundur. Kontrastlanma homojenliği, tümörün düzenli vasküler yapısını ve nekroz/hemoraji nadirliğini yansıtır. Bu faz, tümörün solid yapısının en iyi değerlendirildiği fazdır ve kistik komponent yokluğu dikkat çeker.
Rapor Cumlesi
Böbrekte nefrografik fazda homojen, orta düzeyde kontrastlanma gösteren, renal korteksten daha düşük dansiteli solid kitle izlenmektedir; kontrastlanma paterni kromofob RCC veya onkositom ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de tümör merkezinde hipodens stellat (yıldız şeklinde) skar izlenebilir. Bu skar, tümörün fibröz merkezini temsil eder ve genellikle büyük tümörlerde (>5 cm) daha belirgindir. Kontrastsız BT'de skar tümör parankiminden daha düşük dansite gösterir (fibröz doku ve mikrokistik dejenerasyon). Kontrastlı serilerde skar geç fazda hafif kontrastlanma gösterebilir (fibröz doku geç kontrast tutulumu). Santral skar varlığı FNH'nin (fokal nodüler hiperplazi — karaciğer) böbrekteki analogu gibi düşünülebilir; ancak böbrekte onkositom ve kromofob RCC'nin her ikisinde de görülebilir.
Rapor Cumlesi
Böbrekteki solid kitlenin merkezinde stellat konfigürasyonda hipodens alan izlenmektedir; bu bulgu santral skar ile uyumlu olup kromofob RCC veya onkositom açısından değerlendirilmelidir.
Segmental kontrastlanma inversiyonu işareti (segmental enhancement inversion sign), kromofob RCC'yi onkositomdan ayırmada önerilen bir BT bulgusudur. Arteriyel fazda tümörün belirli segmentleri renal korteksten daha yoğun kontrastlanırken, nefrografik fazda aynı segmentlerin kontrastlanma yoğunluğu tersine döner ve korteksten daha düşük kalır. Bu 'inversiyon' paterni, onkositomda daha az belirgindir. Bulgu, tümörün heterojen vasküler yapısını yansıtır — bazı segmentler daha zengin arteriyel beslenmeye sahipken, genel olarak vasküler yoğunluk normal parankimden düşüktür. Ancak bu işaretin sensitivitesi ve spesifisitesi tek başına yeterli değildir; histopatolojik doğrulama gereklidir.
Rapor Cumlesi
Böbrekteki solid kitlede arteriyel fazda korteksten yoğun kontrastlanan segmentlerin nefrografik fazda korteks altına düşmesi ile uyumlu segmental kontrastlanma inversiyonu izlenmektedir; bu bulgu kromofob RCC lehine değerlendirilebilir.
T2 ağırlıklı görüntülerde kromofob RCC genellikle homojen, düşük-orta sinyal intensitesi gösterir. Bu özellik berrak hücreli RCC'nin tipik T2 hiperintens sinyalinden farklıdır. Düşük T2 sinyali, tümörün yoğun hücresel yapısını ve düşük su içeriğini yansıtır. Santral stellat skar ise T2'de hiperintens görülür ve çevre tümör dokusundan net olarak ayrılır — bu kontrast, skarın fibröz/mikrokistik yapısındaki serbest su moleküllerinin uzun T2 relaksasyon süresinden kaynaklanır. Homojen düşük-orta T2 sinyali + santral T2 hiperintens skar kombinasyonu kromofob RCC için oldukça tipiktir.
Rapor Cumlesi
Böbrekteki solid kitle T2 ağırlıklı sekanslarda homojen düşük-orta sinyal intensitesi göstermektedir; merkezi bölgede T2 hiperintens stellat skar ile uyumlu alan izlenmektedir. Bu bulgular kromofob RCC veya onkositom ile uyumludur.
T1 ağırlıklı görüntülerde kromofob RCC genellikle renal parankime göre homojen izointens veya hafif hipointens sinyal gösterir. Berrak hücreli RCC'de sık görülen hemorajik komponent nedeniyle T1 hiperintens alanlar, kromofob RCC'de nadir görülür. Santral skar T1'de genellikle hipointenstir. Homojen T1 sinyal, tümörün homojen yapısını ve nekroz/hemoraji yokluğunu destekler. Opposed-phase sekanslarda belirgin sinyal kaybı beklenmez — kromofob RCC'de intrasellüler lipid birikimi berrak hücreli RCC'ye göre çok daha azdır.
Rapor Cumlesi
Böbrekteki solid kitle T1 ağırlıklı sekanslarda renal parankime göre homojen izointens sinyal göstermektedir; opposed-phase sekanslarda belirgin sinyal kaybı izlenmemektedir.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) kromofob RCC orta düzeyde difüzyon kısıtlaması gösterir — yüksek b-değerinde (b=800-1000) hafif-orta hiperintens sinyal ve ADC haritasında orta düzeyde düşük sinyal. ADC değerleri genellikle berrak hücreli RCC'den düşük ancak papiller RCC'den yüksektir (tipik ADC: 1.2-1.6 × 10⁻³ mm²/s). Bu özellik, tümörün yoğun hücresel yapısını yansıtır. Difüzyon kısıtlaması berrak hücreli RCC'ye göre daha belirgindir çünkü kromofob RCC hücreleri daha büyük ve daha sıkı paketlenmiştir. Homojen difüzyon kısıtlaması paterni, tümörün homojen yapısı ile uyumludur.
Rapor Cumlesi
Böbrekteki solid kitle difüzyon ağırlıklı görüntülemede orta düzeyde difüzyon kısıtlaması göstermektedir (ADC değerleri renal korteksten düşük).
B-mod ultrasonografide kromofob RCC genellikle iyi sınırlı, homojen, izo-hipoekoik solid kitle olarak görülür. Berrak hücreli RCC'ye kıyasla daha homojen eko yapısı dikkat çeker. Kitle genellikle böbrek konturunun dışına hafifçe bombelenir. İç yapıda kalsifikasyon veya kistik komponent nadirdir. Santral skar ultrasonografide hipoekoik alan olarak görülebilir ancak küçük tümörlerde genellikle ayırt edilemez. Doppler ultrasonografide tümör içinde orta düzeyde vaskülarite izlenir; spoke-wheel damarlanma paterni bazen renkli Doppler'da görüntülenebilir ancak BT/MR kadar güvenilir değildir.
Rapor Cumlesi
Böbrekte iyi sınırlı, homojen, izo-hipoekoik solid kitle izlenmektedir; Doppler incelemede orta düzeyde vaskülarite mevcuttur.
Kriterler
En sık görülen form (%70-80). Geniş, soluk sitoplazmalı hücreler, belirgin hücre membranları, perinükleer halo (koilosit benzeri). Hale-kolloidal demir boyaması ile sitoplazma pozitif boyanır.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede genellikle daha homojen kontrastlanma, düzenli sınırlar, santral skar daha belirgin. Prognoz mükemmel — 5 yıllık hastalığa özgü sağkalım %95'in üzerinde. Metastaz çok nadir (%2-5).
Kriterler
Tüm kromofob RCC'lerin %20-30'u. Yoğun eozinofilik (granüler) sitoplazma, daha küçük hücreler, onkositoma histolojik olarak çok benzer. Onkositomdan ayırımda CK7 immünohistokimyası ve genetik analiz gereklidir.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede klasik tipten ayırımı genellikle mümkün değildir. Histolojik olarak onkositomla örtüşme en fazla bu alt tipte görülür. BHD sendromunda sıklıkla bu varyant ve hibrit tümörler görülür. Prognoz klasik varyanta benzerdir.
Kriterler
Nadir varyant (%5-8). Tümör içinde iğsi hücreli (sarkomatoid) komponent varlığı. WHO sınıflamasında herhangi bir RCC alt tipinde görülebilen yüksek dereceli dejenerasyondur — ayrı bir histolojik alt tip değil, prognostik göstergedir.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede heterojen kontrastlanma, düzensiz sınırlar, nekroz alanları — klasik homojen kromofob RCC görünümünden belirgin farklılık. İnvazif davranış gösterir: perinefrik yağ doku invazyonu, renal ven tutulumu, lokal yayılım. Prognoz belirgin kötüdür — metastatik hastalık sıklığı %50'yi aşar. Cerrahi + sistemik tedavi gerektirir.
Kriterler
Özellikle Birt-Hogg-Dubé (BHD) sendromunda görülen, hem onkositom hem de kromofob RCC özelliklerini bir arada taşıyan tümör. BHD hastalarının renal tümörlerinin %50'den fazlası hibrit tümördür. FLCN (follikulin) gen mutasyonu ile ilişkilidir.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede onkositom veya kromofob RCC'den ayrılamaz. Bilateral, multifokal böbrek tümörleri varlığında BHD sendromu düşünülmelidir. Cilt fibrofollikulomları ve pulmoner kistler eşlik edebilir. Prognoz iyi — benign/düşük malign potansiyelli olarak kabul edilir. Nefron koruyucu cerrahi (parsiyel nefrektomi) tercih edilir.
Ayirt Edici Ozellik
En zorlu ayırıcı tanı — görüntüleme ile güvenilir ayrım çoğu zaman mümkün değildir. Her iki tümör de spoke-wheel kontrastlanma, santral skar ve homojen orta düzey kontrastlanma gösterebilir. Segmental kontrastlanma inversiyonu işareti kromofob RCC'de daha sık tarif edilmiştir. Onkositomda nefrografik fazda kontrastlanma kromofob RCC'den hafifçe daha yoğun olma eğilimindedir. Kesin ayırım genellikle biyopsi veya cerrahi patoloji gerektirir (CK7 pozitifliği ve kromozomal kayıplar kromofob RCC'yi destekler).
Ayirt Edici Ozellik
Berrak hücreli RCC arteriyel fazda belirgin hipervasküler kontrastlanma gösterir (>100 HU artış) ve genellikle heterojendir (nekroz/hemoraji). Kromofob RCC'de kontrastlanma daha ılımlı ve homojendir. MR'da berrak hücreli RCC opposed-phase'de sinyal kaybı gösterir (intrasellüler lipid) ve T2'de hiperintenstir; kromofob RCC'de opposed-phase sinyal kaybı yoktur ve T2'de düşük-orta sinyallidir. Berrak hücreli RCC daha sık renal ven trombozu yapar.
Ayirt Edici Ozellik
Papiller RCC tipik olarak hipovaskülerdir — arteriyel fazda minimal kontrastlanma, progresif (artan) kontrastlanma paterni. Kromofob RCC daha fazla kontrastlanma gösterir. MR'da papiller RCC T2'de belirgin hipointenstir (kromofob RCC'den daha düşük sinyal) ve T1'de hemorajik komponent nedeniyle hiperintens olabilir. Papiller RCC genellikle daha küçük boyutta saptanır, bilateral/multifokal olabilir ve homojen kapsüllü görünümdedir.
Ayirt Edici Ozellik
Yağ-fakir anjiomiyolipom (AML) homojen, solid, hipoekoik/hipodens kitle olarak görülebilir ve kromofob RCC'yi taklit edebilir. Ayrımda MR önemlidir: yağ-fakir AML T2'de belirgin hipointens sinyal gösterir (kromofob RCC'den daha düşük — tümör içi düz kas komponenti nedeniyle). Kimyasal kayma sekanslarında yağ-fakir AML'de minimal mikroskopik yağ tespit edilebilir. BT'de yağ-fakir AML homojen, yoğun kontrastlanma gösterebilir. Boyut genellikle <3 cm. Kesin ayırım biyopsi gerektirebilir.
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
6-monthKromofob RCC, RCC alt tipleri arasında en iyi prognoza sahip olanlardan biridir. 5 yıllık hastalığa özgü sağkalım %90'ın üzerindedir ve metastaz oranı düşüktür (%2-5 klasik tipte). Tedavide nefron koruyucu cerrahi (parsiyel nefrektomi) tercih edilir; özellikle <7 cm tümörlerde T1a-T1b evresinde parsiyel nefrektomi standart yaklaşımdır. Görüntülemede onkositomdan güvenilir şekilde ayrılamadığı için, şüpheli olgularda renal kitle biyopsisi (ince iğne aspirasyonu veya kor biyopsi) tanıyı netleştirebilir — onkositom kesin tanısı alınırsa aktif sürveyans seçeneği gündeme gelir. Birt-Hogg-Dubé sendromu şüphesinde (bilateral/multifokal tümörler, aile öyküsü, cilt lezyonları, pulmoner kistler) FLCN gen testi önerilir. Postoperatif takipte abdominal BT veya MR 6 ayda bir ilk 2 yıl, ardından yıllık olarak önerilir. Sarkomatoid transformasyon varlığında prognoz belirgin kötüleşir ve adjuvan tedavi değerlendirilmelidir.
Kromofob RCC diğer RCC alt tiplerine göre daha iyi prognoza sahiptir (5 yıllık sağkalım >%90). Metastaz oranı düşüktür. Cerrahi rezeksiyon (parsiyel nefrektomi) küratiftir. Birt-Hogg-Dube sendromu ile ilişkili olabilir.