Papiller renal hücreli karsinom (pRCC), tüm böbrek kanserlerinin %10-15'ini oluşturan ikinci en sık renal hücreli karsinom alt tipidir. Berrak hücreli RCC'den farklı olarak hipovasküler bir tümördür ve arteriyel fazda belirgin kontrastlanma göstermez; bunun yerine homojen, hafif ve progresif kontrastlanma paterni sergiler. Histolojik olarak papiller veya tübülopapiller büyüme paterni gösterir. İki alt tipi mevcuttur: Tip 1 (küçük bazofil hücreler, ince fibrovasküler çekirdekli papiller yapılar, daha iyi prognoz) ve Tip 2 (büyük eozinofilik hücreler, psödostratifiye nükleer dizilim, daha agresif seyir). Tipik olarak 50-70 yaş arasında görülür, erkeklerde kadınlara oranla 3:1 sıklıktadır. Herediter papiller RCC sendromu (MET proto-onkogen mutasyonu) ile bilateral ve multifokal tümörlere yol açabilir. Tümör sıklıkla hemosiderin birikimi, nekroz ve kistik dejenerasyon gösterir; bu özellikler MR'da T2 hipointensitesine ve BT'de intralezyonel kalsifikasyona neden olur. Tedavide parsiyel veya radikal nefrektomi uygulanır; metastatik hastalıkta immünoterapi ve MET inhibitörleri (kabozantinib) kullanılır. Berrak hücreli RCC'ye kıyasla genel olarak daha iyi prognoza sahiptir.
Yaş Aralığı
40-80
En Sık Yaş
62
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir Değil
Papiller RCC, proksimal tübül epitelinden köken alır ve iki farklı moleküler yolakla gelişir. Tip 1 pRCC'de temel genetik olay, MET proto-onkogeninin (7q31 kromozomu) aktivasyonudur. MET, hepatosit büyüme faktörü (HGF) reseptörüdür; aktive olduğunda hücre proliferasyonu, migrasyonu ve anjiogenezi uyarır. Ancak MET aracılı anjiogenez, VEGF yolağına kıyasla çok daha düşük düzeyde vaskülarite oluşturur — bu nedenle pRCC hipovaskülerdir ve berrak hücreli RCC'nin hipervasküler paternini göstermez. Tip 1'de ek olarak trizomi 7 ve 17 sık görülür. Tip 2 pRCC'de ise fumarathidrataz (FH) gen mutasyonu (herediter leiomyomatozis ve renal hücreli karsinom sendromu — HLRCC) veya CDKN2A/SETD2 mutasyonları rol oynar. FH kaybı, fumarat birikimine ve HIF-alfa yolağının aktivasyonuna yol açar, ancak oluşan vaskülarite yine berrak hücreli RCC düzeyine ulaşmaz. Tümör içi hemosiderin birikimi, papiller yapıların içindeki kanama ve hemoglobin yıkım ürünlerinin makrofajlarda birikmesinden kaynaklanır — bu, MR'da paramanyetik etki ile T2 hipointensitesine neden olan kardinal bulgudur. Nekroz ve kistik dejenerasyon tümörün göreceli hipovaskülaritesiyle ilişkilidir — yetersiz kan akımı santral iskemiye yol açar. Kalsifikasyon, nekrotik alanların distrofik kalsifikasyonundan kaynaklanır ve BT'de patognomoniye yakın değer taşır.
T2 ağırlıklı MR'da belirgin hipointensite gösteren ve kontrastlı serilerde renal parankimden daha az kontrastlanan homojen solid renal kitle — hemosiderin birikimi ve düşük vaskülarite kombinasyonu papiller RCC'nin imza bulgusudur. Bu iki özelliğin birlikte bulunması %80-90 doğrulukla papiller RCC'yi öngörür ve berrak hücreli RCC'den (T2 hiperintens + hipervasküler) güvenilir şekilde ayırt eder. Özellikle küçük renal kitlelerin (<4 cm) biyopsi öncesi karakterizasyonunda çok değerlidir.
Arteriyel (kortikomedüller) fazda renal parankimden belirgin şekilde daha az kontrastlanan homojen solid kitle. Kontrastlanma miktarı genellikle 20-40 HU artış gösterir (berrak hücreli RCC'de >100 HU'nun aksine). Küçük tümörler (<3 cm) homojen kontrastlanırken, büyük tümörler santral nekroz nedeniyle heterojen olabilir. Hipovaskülarite papiller RCC'nin en ayırt edici BT özelliğidir ve berrak hücreli RCC'den ayırımda kritik öneme sahiptir.
Rapor Cumlesi
Böbrekte arteriyel fazda renal parankimden belirgin şekilde daha az kontrastlanan homojen hipovasküler solid kitle izlenmektedir; papiller renal hücreli karsinom öncelikle düşünülmelidir.
Nefrografik ve gecikmeli fazlarda tümör kontrastlanmasında progresif artış. Arteriyel fazda hafif kontrastlanan tümör, nefrografik fazda daha belirgin kontrastlanma gösterir ve gecikmeli fazda kontrastlanma artmaya devam eder. Bu 'progresif gecikmeli kontrastlanma' paterni, berrak hücreli RCC'nin 'erken kontrastlanma–hızlı yıkanma' paterninin tam tersidir ve papiller RCC için oldukça karakteristiktir. Gecikmeli fazda tümör, renal parankime göre hâlâ hipodens kalabilir ancak arteriyel faza göre belirgin kontrast artışı dikkat çeker.
Rapor Cumlesi
Kitle nefrografik ve gecikmeli fazlarda progresif kontrastlanma artışı göstermekte olup bu patern papiller renal hücreli karsinom ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de kitle içinde fokal veya kaba kalsifikasyon odakları. Papiller RCC, tüm RCC alt tipleri arasında en sık kalsifikasyon gösteren tiptir (%30'a varan oranda). Kalsifikasyonlar genellikle santral yerleşimli, amorf veya kaba paternde olup nekrotik alanların distrofik kalsifikasyonunu temsil eder. Kalsifiye renal kitle varlığında papiller RCC ayırıcı tanıda üst sıralarda yer almalıdır. Kontrastsız BT ayrıca lezyonun bazal dansitesini değerlendirmek ve kontrastlanma miktarını hesaplamak için kritik referans noktası sağlar.
Rapor Cumlesi
Renal kitle içinde kontrastsız BT'de kaba kalsifikasyon odakları izlenmektedir; papiller renal hücreli karsinom tüm RCC alt tipleri arasında en sık kalsifikasyon gösteren tiptir.
T2 ağırlıklı görüntülerde renal parankime göre belirgin hipointensite. Bu, papiller RCC'nin en karakteristik MR bulgusudur ve berrak hücreli RCC'nin T2 hiperintensitesinden net şekilde ayrılır. Hipointensite, tümör içi hemosiderin birikimi (papiller yapılardaki kronik kanama) ve yoğun hücresellikten kaynaklanır. Homojen T2 hipointensitesi özellikle Tip 1 pRCC'de belirgindir; Tip 2 pRCC'de nekroz nedeniyle daha heterojen olabilir. T2 hipointensite + hipovaskülarite kombinasyonu papiller RCC'yi yüksek güvenle öngörür.
Rapor Cumlesi
Renal kitle T2 ağırlıklı görüntülerde renal parankime göre belirgin hipointensite göstermektedir; hemosiderin birikimi ve yüksek hücresellik ile uyumlu olup papiller renal hücreli karsinom düşündürmektedir.
T1 ağırlıklı görüntülerde fokal veya diffüz hiperintensite. Bu bulgu, tümör içi hemorajinin subakut evresindeki methemoglobin birikimiyle ilişkilidir. Papiller yapılar içindeki kanamaların methemoglobin fazına ulaşması T1 sinyalini belirgin şekilde artırır. Hiperintens alanlar tümör içinde heterojen dağılım gösterebilir. T1 hiperintensitesi + T2 hipointensitesi kombinasyonu, hemorajik papiller RCC için oldukça spesifik bir MR paternidir. Yağ baskılama sekansında T1 hiperintensitesinin korunması, sinyalin yağ değil kanama ürünlerinden kaynaklandığını doğrular.
Rapor Cumlesi
Renal kitle T1 ağırlıklı görüntülerde fokal hiperintensite göstermektedir; yağ baskılama sekansında korunması methemoglobin birikimini (subakut hemoraji) düşündürmekte olup papiller RCC ile uyumludur.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) belirgin difüzyon kısıtlaması — yüksek b-değerinde (b=800-1000) hiperintensite ve düşük ADC değerleri. Papiller RCC, yüksek hücreselliği ve sıkı papiller yapısı nedeniyle renal tümörler arasında en düşük ADC değerlerini gösterenlerden biridir. Ortalama ADC değeri 1.0-1.3 × 10⁻³ mm²/s aralığında olup berrak hücreli RCC'den (1.5-2.0 × 10⁻³ mm²/s) belirgin şekilde düşüktür. Difüzyon kısıtlaması, küçük tümörlerin tespitinde ve alt tip ayrımında yardımcı ek bulgudur.
Rapor Cumlesi
Renal kitle difüzyon ağırlıklı görüntülemede belirgin difüzyon kısıtlaması ve düşük ADC değerleri göstermektedir; yüksek hücresellik ile uyumlu olup papiller RCC'yi desteklemektedir.
Kontrastlı MR'da renal parankime göre belirgin şekilde daha az ve homojen kontrastlanma. Gadolinyum bazlı kontrast sonrası tümör, çevre renal parankimden daha düşük sinyal intensitesi gösterir. Kontrastlanma homojen olup berrak hücreli RCC'nin heterojen hipervasküler paterninden farklıdır. Dinamik kontrastlı MR'da progresif kontrastlanma eğrisi izlenir — zaman-intensite eğrisinde düşük pik ile yavaş yükselen patern. Bu bulgu özellikle küçük renal kitlelerin (<4 cm) karakterizasyonunda diagnostik öneme sahiptir.
Rapor Cumlesi
Renal kitle kontrastlı MR'da renal parankime göre belirgin şekilde daha az homojen kontrastlanma göstermektedir; hipovasküler kontrastlanma paterni papiller renal hücreli karsinom ile uyumludur.
B-mod ultrasonografide renal parankime göre homojen hipoekoik veya izoekoik solid kitle. Papiller RCC, ultrasonografide genellikle berrak hücreli RCC'den daha homojen görünür ve belirgin hipoekoik olma eğilimindedir. Küçük papiller RCC'ler (<3 cm) bazen tamamen hipoekoik ve iyi sınırlı olabilir, bu durumda basit kist veya onkositomla karışabilir. Büyük tümörler santral nekroz nedeniyle mikst ekojenite gösterebilir. Doppler ultrasonografide hipovaskülarite (düşük vaskülarite veya avaskülaritenin saptanması) papiller RCC'yi destekler. Renkli Doppler'da berrak hücreli RCC'nin belirgin intra-tümöral vaskülaritesinin yokluğu önemli bir ayırıcı bulgudur.
Rapor Cumlesi
Böbrekte B-mod ultrasonografide homojen hipoekoik solid kitle izlenmektedir; renkli Doppler'da belirgin intra-tümöral vaskülarite saptanmamıştır ve bu patern papiller RCC ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de renal parankime göre hafif hiperdens veya izodens kitle. Papiller RCC, yoğun hücreselliği ve hemosiderin birikimi nedeniyle kontrastsız fazda böbrek parankiminden daha yüksek dansite gösterebilir (45-65 HU). Bu bulgu, berrak hücreli RCC'nin kontrastsız fazda genellikle hipodens görünmesinden farklıdır. Spontan hiperdensite varlığında kalsifikasyon ile karışmaması için ince kesit değerlendirme gerekir. Kontrastsız fazda yüksek bazal dansite, kontrastlı fazda düşük kontrastlanma ile birleştiğinde papiller RCC için tanısal değer taşır.
Rapor Cumlesi
Kontrastsız BT'de renal kitle renal parankime göre hafif hiperdens izlenmektedir; yoğun hücresellik ve hemosiderin birikimi ile uyumlu olup papiller RCC'yi desteklemektedir.
Kriterler
Küçük bazofil hücreler, ince fibrovasküler çekirdekli papiller yapılar, sıklıkla makrofajlar ve psamoma cisimleri, Fuhrman grade 1-2, MET gen aktivasyonu, trizomi 7 ve 17
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede daha küçük boyut, daha homojen kontrastlanma, T2'de daha uniform hipointensite, daha az nekroz. Daha iyi prognoz — 5 yıllık sağkalım %80-90. Multifokal ve bilateral olma eğilimi daha fazla (herediter formda). Kadın/erkek oranı 5:1'e kadar erkek baskınlığı. Genellikle düşük evreli ve düşük gradeli yakalanır.
Kriterler
Büyük eozinofilik hücreler, psödostratifiye nükleer dizilim, belirgin nükleoller, Fuhrman grade 3-4, CDKN2A/SETD2 mutasyonları veya FH mutasyonu (HLRCC sendromu), CpG ada metilasyonu
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede daha büyük boyut, daha heterojen yapı, belirgin nekroz ve hemoraji, kistik dejenerasyon daha sık. Daha agresif seyir — 5 yıllık sağkalım %50-60, metastaz riski daha yüksek (akciğer, kemik, karaciğer). Renal ven invazyonu daha sık. HLRCC sendromu ile ilişkili formda tek taraflı büyük tümör olabilir, erken yaşta (20-40) tanı konabilir. MR'da T2'de daha heterojen sinyal.
Kriterler
Fumarathidrataz (FH) gen mutasyonu, herediter leiomyomatozis ve renal hücreli karsinom sendromu, otozomal dominant kalıtım, cilt ve uterin leiomyomları ile ilişkili
Ayirt Edici Ozellikler
Genellikle genç yaşta (20-40) tek büyük agresif tümör. Tip 2 morfolojisinde ancak daha agresif — erken metastaz yapabilir. Belirgin eozinofilik nükleoller (viral inklüzyon benzeri). Görüntülemede diğer papiller RCC'lerden ayırt edilemeyebilir ancak genç yaşta büyük hipovasküler böbrek kitlesi durumunda HLRCC akla gelmelidir. FH mutasyon taraması genetik danışmanlık ile yapılır. Cilt leiomyomları ve kadınlarda erken yaşta uterin leiomyomlar kliniğin ipucudur.
Kriterler
Germline MET proto-onkogen mutasyonu (7q31), otozomal dominant kalıtım, bilateral ve multifokal Tip 1 papiller RCC, genellikle 5. ve 6. dekadda klinik belirginleşir
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede bilateral ve multifokal küçük renal kitleler — her iki böbrekte birden fazla hipovasküler lezyon. Tip 1 morfolojisinde olup daha indolan seyirlidir. Mikroskopik tümör odakları cerrahi örneklerde yaygın olabilir. Tedavide nefron koruyucu yaklaşım (aktif izlem + seçici parsiyel nefrektomi) tercih edilir — bilateral nefrektomi mümkünse kaçınılır. 3 cm kuralı: tümörler 3 cm'ye ulaştığında cerrahi düşünülür. MET inhibitörleri (foretinib, kabozantinib) metastatik hastalıkta kullanılabilir.
Ayirt Edici Ozellik
Berrak hücreli RCC arteriyel fazda belirgin hipervasküler kontrastlanma (>100 HU artış) ve nefrografik fazda hızlı yıkanma gösterir; papiller RCC hipovasküler olup hafif progresif kontrastlanma gösterir. MR'da berrak hücreli RCC T2 hiperintens, papiller RCC T2 hipointenstir. Berrak hücreli RCC opposed-phase'de intrasellüler lipid nedeniyle sinyal kaybı gösterebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Kromofob RCC homojen ve orta düzeyde kontrastlanma gösterir (papiller RCC'den daha fazla, berrak hücreli RCC'den daha az). MR'da T2'de homojen hafif hipointensite gösterebilir ancak papiller RCC kadar belirgin değildir. Segmental kontrastlanma paterni (spoke-wheel) kromofob RCC'ye daha spesifiktir. Kromofob RCC kalsifikasyon göstermez ve santral skar içerebilir. Genetik olarak 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21 kromozom kayıpları tipiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Onkositom homojen ve hızlı kontrastlanma gösterir (papiller RCC'den daha fazla vaskülarite), santral yıldız şeklinde skar (stellate scar) patognomoniktir. MR'da T2'de izointens veya hafif hiperintenstir (papiller RCC'nin hipointensitesinin aksine). Segmental kontrastlanma paterni ve gecikmeli fazda homojen kontrastlanma görülür. Kesin ayırım bazen biyopsi gerektirebilir — histolojide onkositik hücreler ve mitoz yokluğu tanısaldır.
Ayirt Edici Ozellik
Yağ-fakir AML hipovasküler olabilir ve papiller RCC'yi taklit edebilir. Ancak yağ-fakir AML T2'de çok belirgin hipointensite gösterir (papiller RCC'den bile daha koyu — düz kas içeriği nedeniyle). Opposed-phase'de sinyal kaybı yoktur (intrasellüler lipid yok). Homojen kontrastlanma gösterir. Kadınlarda daha sık (4:1) ve tuberöz skleroz ile ilişkili olabilir. Kesin ayırım genellikle biyopsi ile mümkündür — HMB-45 pozitifliği AML'ye tanısaldır.
Ayirt Edici Ozellik
Toplayıcı kanal karsinomu medüller yerleşimli (renal medulladan köken alır — papiller RCC genellikle kortikal), infiltratif büyüme paterni gösterir, sınırları düzensizdir. Hipovasküler olabilir ancak heterojen kontrastlanma ve belirgin renal sinüs invazyonu dikkati çeker. Genç yaşta (30-40) ve orak hücre hastalığı ilişkisi önemli bir klinik ipucudur. MR'da T2 hipointens olabilir ancak infiltratif patern ve medüller lokasyon papiller RCC'den ayırır.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
6-monthPapiller RCC, tüm RCC alt tipleri arasında berrak hücreli RCC'den sonra ikinci en sık görülen tiptir ve cerrahi tedavi gerektirir. Küçük tümörlerde (<4 cm, T1a) parsiyel nefrektomi (nefron koruyucu cerrahi) tercih edilir; büyük tümörlerde radikal nefrektomi uygulanır. Biyopsi, özellikle küçük renal kitlelerin karakterizasyonunda alt tip tayini ve tedavi planlaması için önerilir — papiller RCC teyidi aktif izlem kararını etkileyebilir (Tip 1'de daha güvenli). Herediter formlarda (MET mutasyonu, HLRCC) bilateral tutulum olasılığı nedeniyle nefron koruyucu yaklaşım ve 3 cm kuralı önemlidir. Metastatik hastalıkta immünoterapi (nivolumab+ipilimumab), MET inhibitörleri (kabozantinib, savolitinib) ve mTOR inhibitörleri tedavi seçenekleridir. Prognoz berrak hücreli RCC'den genel olarak daha iyidir — Tip 1 için 5 yıllık sağkalım %80-90, Tip 2 için %50-60. Cerrahi sonrası takip: ilk 2 yıl 6 ayda bir BT/MR, sonra yıllık görüntüleme önerilir.
Papiller RCC genellikle clear cell RCC'den daha iyi prognoza sahiptir. Tip 1 düşük gradeli ve daha iyi prognoztaşırken, Tip 2 yüksek gradeli ve daha agresiftir. Multifokal/bilateral olabilir. Herediter papiller RCC sendromu (MET mutasyonu) ile ilişkili olabilir.