Castleman hastalığı (anjiyofolliküler lenf nodu hiperplazisi), lenf nodlarının nadir görülen, heterojen bir lenfoproliferatif bozukluğudur. En sık mediastende (%60-70) ortaya çıkar, ancak boyun, aksilla, retroperitoneum ve mezenter dahil herhangi bir lenf nodu bölgesinde görülebilir. Histopatolojik olarak iki ana alt tipe ayrılır: hyalin-vasküler tip (vakaların %90'ı, soliter, asemptomatik, hipervasküler kitle) ve plazma hücreli tip (vakaların %10'u, multisentrik, sistemik semptomlarla seyreden, generalize lenfadenopati). HHV-8 (insan herpesvirus-8) enfeksiyonu özellikle HIV-pozitif hastalarda multisentrik Castleman hastalığının patogenezinde anahtar rol oynar. Hyalin-vasküler tip genellikle cerrahi rezeksiyon ile kür edilebilirken, plazma hücreli/multisentrik tip sistemik tedavi gerektirir ve lenfomaya dönüşüm riski taşır. İdiopatik multisentrik Castleman hastalığı (iMCD) ayrı bir klinik antite olarak tanınır ve IL-6 yolağı hedefli tedavilerle (siltuximab, tocilizumab) yönetilir.
Yaş Aralığı
20-50
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
Castleman hastalığının patogenezi alt tipe göre farklılık gösterir. Hyalin-vasküler tipte, lenf nodu folliküllerinde anormal vasküler proliferasyon ve hyalinize germinal merkezler oluşur; foliküller arası alanda belirgin kapiller proliferasyon ('lollipop sign' histolojisi) izlenir. Bu yoğun neovaskülarizasyon, görüntülemede erken arteriyel fazda belirgin homojen kontrastlanmanın temelini oluşturur — yoğun kapiller ağ iyotlu/gadolinium bazlı kontrast maddenin hızlı birikimini sağlar. Besleyici arter (feeding artery) genellikle genişlemiş olup BT anjiyografi ve konvansiyonel anjiyografide görülebilir; bu bulgu hipervasküler natürü doğrular. Plazma hücreli tipte ise IL-6 (interlökin-6) aşırı üretimi merkezi rol oynar — IL-6 poliklonal plazma hücre proliferasyonunu, B-hücre aktivasyonunu ve sistemik inflamatuar yanıtı tetikler. IL-6'nın vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ekspresyonunu artırması, kapiller geçirgenliği artırarak hepatosplenomegali, asit, plevral efüzyon ve generalize ödem gibi sistemik bulgulara yol açar. HHV-8 pozitif multisentrik tipte, viral IL-6 (vIL-6) üretimi ek olarak katkıda bulunur. MR'da T2 ağırlıklı görüntülerde yoğun vaskülarite nedeniyle flow void'lar ve heterojen hiperintensite izlenebilir. Kalsifikasyon (özellikle santral veya arkiform) hyalin-vasküler tipte görülür ve dystrofik kalsifikasyonu yansıtır.
Arteriyel fazda yoğun homojen kontrastlanan, iyi sınırlı soliter kitle ile bir tarafından giren genişlemiş besleyici arter kombinasyonu, hyalin-vasküler tip Castleman hastalığının imza bulgusudur. Bu kombinasyon mediastinal hipervasküler kitlelerin ayırıcı tanısında yüksek özgüllüğe sahiptir.
Hyalin-vasküler tip Castleman hastalığında arteriyel fazda belirgin, homojen ve yoğun kontrastlanma izlenir. Kontrastlanma derecesi genellikle >80 HU artış gösterir ve komşu vasküler yapılarla benzer düzeyde olabilir. Küçük lezyonlarda homojen, büyük lezyonlarda hafif heterojen olabilir. Bu yoğun kontrastlanma, kitle içindeki zengin kapiller ağı ve neovaskülarizasyonu yansıtır. Portal venöz fazda kontrastlanma devam eder (persistan enhancement) — hızlı yıkanma görülmez.
Rapor Cumlesi
Mediastende iyi sınırlı, arteriyel fazda belirgin homojen hipervasküler kontrastlanma gösteren, portal venöz fazda kontrastlanması devam eden soliter kitle izlenmekte olup; hyalin-vasküler tip Castleman hastalığı ön planda düşünülmelidir.
Hyalin-vasküler tip Castleman hastalığında kitlenin bir tarafından giren genişlemiş besleyici arter (feeding artery) saptanır. Bu arter genellikle mediastinal kitlelerde internal mammarian arter, bronşiyal arter veya interkostal arter dallarından kaynaklanır. BT anjiyografide belirgin şekilde görülebilir ve kitlenin hipervasküler natürünü doğrular. Bazı vakalarda birden fazla besleyici arter mevcut olabilir. Bu bulgu preoperatif planlamada ve embolizasyon kararında kritik öneme sahiptir.
Rapor Cumlesi
Kitlenin inferolateral yüzeyinden giren genişlemiş besleyici arter izlenmekte olup, bu bulgu lezyonun hipervasküler natürünü desteklemekte ve Castleman hastalığı ile uyumludur.
Hyalin-vasküler tip Castleman hastalığında vakaların %10-30'unda santral veya arkiform (yay şeklinde) kalsifikasyon paterni izlenir. Kalsifikasyon genellikle kitle merkezinde yoğunlaşır ve 'target' veya 'bull's-eye' paterni oluşturabilir. Bu kalsifikasyon paterni, hyalinize germinal merkezlerde ve regrese foliküllerde oluşan dystrofik kalsifikasyonu yansıtır. Periferik kalsifikasyon nadir olup, santral lokalizasyon tanısal değere sahiptir. Kontrastsız BT'de saptanır ve kontrastlı serilerde maskelenebilir.
Rapor Cumlesi
Kitle merkezinde arkiform/santral kalsifikasyon izlenmekte olup; hyalin-vasküler tip Castleman hastalığı tanısını destekleyen bir bulgu olarak değerlendirilmiştir.
T2 ağırlıklı MR görüntülerde Castleman hastalığı heterojen hiperintens sinyal gösterir. Yoğun vaskülarite nedeniyle kitle içinde belirgin flow void'lar (akım boşlukları) izlenir — bu bulgu kitle içindeki genişlemiş damar yapılarını yansıtır. Hyalin-vasküler tipte homojen-hafif heterojen T2 hiperintensite tipik iken, plazma hücreli tipte daha belirgin heterojenite görülebilir. Nekroz veya kistik dejenerasyon alanları fokal yüksek T2 sinyal odakları olarak ortaya çıkabilir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde kitle heterojen hiperintens sinyal göstermekte olup, kitle içinde yoğun vaskülariteye işaret eden multipl flow void'lar izlenmektedir.
T1 ağırlıklı kontrastsız görüntülerde Castleman hastalığı kas ile izointens veya hafif hipointens sinyal gösterir. Gadolinium bazlı kontrast madde enjeksiyonu sonrası erken arteriyel fazda belirgin ve yoğun kontrastlanma izlenir — BT'deki arteriyel faz kontrastlanmasının MR karşılığıdır. Kontrastlanma homojen (küçük lezyonlarda) veya hafif heterojen (büyük lezyonlarda) olabilir. Gecikmiş fazda kontrastlanma devam eder (persistan patern). Dinamik kontrastlı MR'da hızlı yükselme ve yavaş yıkanma paterni tipiktir.
Rapor Cumlesi
Kitle T1 ağırlıklı görüntülerde kas ile izointens sinyal göstermekte, kontrast sonrası erken arteriyel fazda belirgin homojen kontrastlanma ve gecikmiş fazda persistan kontrastlanma paterni sergilemektedir.
Ultrasonografide Castleman hastalığı tipik olarak iyi sınırlı, homojen hipoekoik solid kitle olarak izlenir. Hyalin-vasküler tipte kitle genellikle uniform ekoteksture sahiptir ve internal eko homojendir. Kalsifikasyon odakları hiperekoik noktalar olarak görülebilir. Kitle çevre dokulardan net sınırlarla ayrılır ve kapsül benzeri hiperekoik kenar (psödokapsül) görülebilir.
Rapor Cumlesi
Ultrasonografide iyi sınırlı, homojen hipoekoik solid kitle izlenmekte olup; iç yapısında fokal kalsifikasyon odakları saptanmıştır.
Renkli Doppler ultrasonografide Castleman hastalığı belirgin hipervasküler patern sergiler. Kitle içinde yoğun internal vaskülarite ve santral besleyici damar yapıları izlenir. Power Doppler'da kitle genelinde diffüz vasküler sinyal saptanır. Spektral Doppler'da düşük rezistans arteriyel akım paterni (RI <0.6) izlenebilir, bu da zengin vasküler yatağı doğrular.
Rapor Cumlesi
Renkli ve power Doppler ultrasonografide kitle içinde belirgin hipervasküler patern ve santral besleyici damar yapısı izlenmektedir; spektral Doppler'da düşük rezistanslı arteriyel akım saptanmıştır.
FDG PET-BT'de Castleman hastalığının FDG tutulumu alt tipe göre değişkenlik gösterir. Hyalin-vasküler tip genellikle düşük-orta düzeyde FDG tutulumu gösterir (SUVmax 2-5). Plazma hücreli/multisentrik tip ise yüksek FDG tutulumu sergiler (SUVmax >5-10) — IL-6 aracılı inflamatuar aktivite metabolik aktiviteyi artırır. Multisentrik tipte generalize lenfadenopati, dalak ve kemik iliği tutulumu saptanabilir. PET-BT, multisentrik tipin yaygınlığının değerlendirilmesinde ve tedavi yanıtının takibinde değerlidir.
Rapor Cumlesi
PET-BT'de kitlede düşük-orta düzeyde FDG tutulumu saptanmış olup (SUVmax: X), bu bulgu hyalin-vasküler tip Castleman hastalığı ile uyumludur; multisentrik tip ekartasyonu için klinik korelasyon önerilir.
Kriterler
Vakaların %90'ını oluşturur. Soliter, iyi sınırlı kitle. Histolojide hyalinize germinal merkezler, regrese foliküller, belirgin interfolliküler vasküler proliferasyon ('lollipop sign'). Genellikle asemptomatik veya lokal bası semptomları.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de arteriyel fazda belirgin homojen hipervasküler kontrastlanma, besleyici arter, santral/arkiform kalsifikasyon. MR'da yoğun kontrastlanma ve flow void'lar. Cerrahi rezeksiyon küratif. Düşük FDG tutulumu.
Kriterler
Vakaların %10'unu oluşturur. Genellikle multisentrik. Histolojide poliklonal plazma hücre infiltrasyonu, hiperplastik germinal merkezler. Sistemik semptomlar: ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, anemi, hipergamaglobulinemi.
Ayirt Edici Ozellikler
Generalize lenfadenopati, hepatosplenomegali, asit/plevral efüzyon. BT'de multipl büyümüş lenf nodları, hafif-orta kontrastlanma. Yüksek FDG tutulumu. IL-6 yüksekliği, HHV-8 pozitifliği.
Kriterler
İki veya daha fazla lenf nodu bölgesinde eşzamanlı tutulum. HHV-8 pozitif MCD ve idiopatik MCD (iMCD) olarak iki alt gruba ayrılır. TAFRO sendromu iMCD'nin bir alt tipidir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de multipl istasyonda lenfadenopati, hepatosplenomegali, efüzyonlar. PET-BT'de yaygın yüksek FDG tutulumu. Tedavi: siltuximab, tocilizumab, rituksimab. Lenfomaya dönüşüm riski (%5-10).
Kriterler
POEMS sendromu (polinöropati, organomegali, endokrinopati, M-protein, cilt değişiklikleri) ile birliktelik. Genellikle plazma hücreli veya mikst histoloji gösterir.
Ayirt Edici Ozellikler
Sklerotik kemik lezyonları, polinöropati bulguları, cilt hiperpigmentasyonu. BT'de osteosklerotik kemik lezyonları + lenf nodu büyümesi + hepatosplenomegali kombinasyonu POEMS tanısını destekler.
Ayirt Edici Ozellik
Hodgkin lenfoma genellikle konglomere lenfadenopati, heterojen kontrastlanma ve nekroz gösterir; Castleman hastalığının yoğun homojen kontrastlanması ve besleyici arter bulgusu ayırıcıdır. Hodgkin'de kalsifikasyon tedavi sonrası görülür, Castleman'da tedavi öncesi santral kalsifikasyon izlenebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Non-Hodgkin lenfoma genellikle homojen, hafif-orta kontrastlanma gösterir — Castleman'daki yoğun hipervasküler kontrastlanmadan belirgin şekilde farklıdır. NHL'de besleyici arter bulgusu izlenmez.
Ayirt Edici Ozellik
Sarkoidoz bilateral simetrik hiler ve mediastinal lenfadenopati gösterir — Castleman'ın soliter kitle paterninden farklıdır. 'Lambda sign' ve akciğer parankimi tutulumu sarkoidozu güçlü destekler.
Ayirt Edici Ozellik
Karsinoid tümör de hipervasküler olabilir ancak genellikle endobronşiyal komponent içerir ve hava yolu ile ilişkilidir. Karsinoid'de kalsifikasyon eksentrik patern gösterirken, Castleman'da santral/arkiform patern izlenir. Besleyici arter bulgusu beklenmez.
Ayirt Edici Ozellik
Reaktif lenfadenopati genellikle korunmuş hiler yapı, oval şekil ve hafif kontrastlanma gösterir. Besleyici arter, santral kalsifikasyon ve belirgin flow void'lar izlenmez.
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralHyalin-vasküler tip cerrahi rezeksiyon ile kür edilir — preoperatif embolizasyon intraoperatif kanamayı azaltabilir. Plazma hücreli/multisentrik tip sistemik tedavi gerektirir: siltuximab (anti-IL-6), tocilizumab (anti-IL-6R), rituksimab. Kesin tanı için eksizyonel veya kor biyopsi gereklidir. Multisentrik tipte lenfomaya dönüşüm riski (%5-10) nedeniyle uzun süreli takip gereklidir.
Unisentrik Castleman hastalığında cerrahi rezeksiyon küratiftir ve prognoz mükemmeldir. Multisentrik Castleman hastalığı ise sistemik semptomlar (ateş, kilo kaybı, anemi, hipergamaglobulinemi, IL-6 yüksekliği) ile prezente olur ve lenfoma transformasyonu riski taşır. HHV-8 pozitif multisentrik Castleman (özellikle HIV ilişkili) anti-CD20 (rituksimab) veya anti-IL-6 (siltuximab/tocilizumab) ile tedavi edilir.