Retrosternal guatr (substernal/intarotorasik guatr), servikal tiroid bezinin mediastene uzanımıdır. Tüm guatrların %5-20'sinde retrosternal komponent bulunur. En sık anterior mediastende yerleşir ancak posterior mediastene de uzanabilir (%10-15). Kadınlarda 4 kat daha sık, genellikle 50-70 yaş arasında tanı alır. BT'de tanının anahtarı servikal tiroid ile devamlılık, yüksek natif dansite (iyot içeriği, 70-120 HU), belirgin ve heterojen kontrastlanma ve trakeal deviasyon/kompresyondur. İyot-123 veya Tc-99m perteknetat sintigrafisi fonksiyonel tiroid dokusunu doğrular. Multinodüler guatr zemininde gelişir; tek nodül, dominant nodül veya diffüz büyüme olabilir. Tedavide cerrahi (tiroidektomi) standart yaklaşımdır — malignite riski %3-20 olarak bildirilmiştir.
Yaş Aralığı
45-75
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Retrosternal guatr genellikle multinodüler guatr zemininde gelişir — tiroid bezinin kronik nodüler hiperplazisi ve kompansatuar hipertrofisi sonucu bez büyür ve yerçekimi etkisiyle torasik inlet'ten mediastene iner. Servikal tiroid ile devamlılık her zaman mevcuttur — ektopik mediastinal tiroid dokusundan farklı olarak, retrosternal guatrda vasküler beslenme servikal tiroid arterlerinden gelir (inferior tiroid arter dalları). Tiroid dokusunun yüksek iyot içeriği BT'de yüksek natif dansiteyi açıklar (70-120 HU): iyot atomlarının yüksek atom numarası (Z=53) fotoelektrik etki ile X-ışını absorpsiyonunu dramatik artırır — bu yüksek dansite kontrastsız BT'de bile tiroid dokusunu çevre yumuşak dokudan (30-50 HU) net ayırır. Kontrastlanmanın belirgin olması tiroid dokusunun çok zengin vasküler ağına bağlıdır — süperior ve inferior tiroid arterleri yoğun kapiller ağ oluşturur ve kontrast madde hızla dağılır. Heterojen kontrastlanma multinodüler yapıdaki kistik dejenerasyon, hemoraji, kalsifikasyon ve fibröz alanlardan kaynaklanır. Trakeal kompresyon ve deviasyon kitlenin boyut etkisini yansıtır — yavaş büyüyen kitle trakeayı laterale ve posteriora iter. Sintigrafide Tc-99m perteknetat veya I-123 tiroid dokusundaki sodyum-iyodid simporter (NIS) tarafından aktif olarak tutulur — bu fonksiyonel uptake tiroid dokusunu kesin doğrular.
Anterior mediastinal kitlenin servikal tiroid bezi ile kesintisiz devamlılık göstermesi + yüksek natif dansite (70-120 HU) — retrosternal guatrın patognomonik bulgusudur. Bu iki özellik birlikte timoma, lenfoma ve germ hücreli tümörlerden kesin ayrımı sağlar.
Anterior mediastende servikal tiroid ile devamlılık gösteren, yüksek natif dansiteli (70-120 HU) kitle. Normal tiroid dokusu kas dansitesinden (30-50 HU) belirgin yüksektir. Multinodüler yapıda düşük dansiteli kistik alanlar, kalsifikasyonlar ve hemorajik odaklar heterojenite oluşturur.
Rapor Cumlesi
Anterior mediastende servikal tiroid ile devamlılık gösteren, yüksek natif dansiteli (...HU), heterojen kitle izlenmekte olup retrosternal guatr ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de belirgin ve heterojen kontrastlanma — tiroid dokusunun zengin vasküler ağı yoğun kontrast tutulumu gösterir. Kistik dejenerasyon alanları kontrastlanma göstermez. Solid nodüller değişken kontrastlanma gösterir. Büyük arter ve venlere yakın lokasyonda, majör vasküler yapılar ile ilişki değerlendirilmelidir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı serilerde kitlede belirgin ve heterojen kontrastlanma izlenmekte olup tiroid dokusu ile uyumludur.
Trakeanın kitle tarafından lateral ve/veya posterior yöne itilmesi (deviasyon) ve lümen daralması (kompresyon). Ciddi olgularda trakea çapı %50'den fazla daralabilir. Bilateral retrosternal uzanımda trakea 'kılıç kını' (scabbard) deformitesi gösterebilir. Özofagus kompresyonu disfajiye yol açabilir.
Rapor Cumlesi
Kitle tarafından trakeanın sola/sağa deviye edildiği ve lümenin minimum ...mm'ye daraldığı izlenmektedir.
I-123 veya Tc-99m perteknetat sintigrafisinde mediastinal kitlede fonksiyonel tiroid dokusu tutulumu — retrosternal uzanımı kesin doğrular. Soğuk nodüller (tutulum göstermeyen alanlar) malignite şüphesi nedeniyle dikkatle değerlendirilmelidir. Sıcak nodüller fonksiyonel otonom tiroid dokusunu gösterir.
Rapor Cumlesi
Sintigrafide mediastinal kitlede radyofarmasötik tutulumu izlenmekte olup fonksiyonel tiroid dokusu ile uyumlu retrosternal guatr tanısı doğrulanmıştır.
Multinodüler guatrda çeşitli kalsifikasyon paternleri: periferik (yumurta kabuğu) kalsifikasyon benign kistik nodüllerde, kaba kalsifikasyon dejeneratif değişikliklerde, ve noktasal mikrokalsifikasyonlar malignite şüphesi oluşturur. Kalsifiye nodüllerin birden fazla olması multinodüler yapıyı destekler.
Rapor Cumlesi
Kitle içinde çeşitli kalsifikasyon paternleri (periferik/kaba/mikrokalsifikasyon) izlenmekte olup multinodüler guatr ile uyumludur.
MR'da multinodüler guatr heterojen sinyal gösterir: solid tiroid dokusu T2'de orta sinyal, kolloidal kistik alanlar T2'de hiperintens, hemorajik alanlar T1'de hiperintens ve T2'de değişken sinyal. MR yumuşak doku kontrastı ile nodül karakterizasyonu ve çevre yapı invazyonu değerlendirmesinde üstündür.
Rapor Cumlesi
MR'da kitle heterojen sinyal özellikleri göstermekte olup multinodüler guatr yapısı ile uyumludur.
Kriterler
Anterior mediastende, trakeanın önünde ve sternumun arkasında yerleşir (%80-85 olgu). Tiroid alt polünden inferior uzanım gösterir.
Ayirt Edici Ozellikler
En sık tip. Genellikle servikal yaklaşımla çıkarılabilir. Trakea kompresyonu ve SVC kompresyonu riski.
Kriterler
Posterior mediastende, trakeanın arkasında ve özofagusun lateralinde yerleşir (%10-15 olgu). Genellikle sağ tarafa uzanır çünkü sol tarafta aortik ark uzanımı kısıtlar.
Ayirt Edici Ozellikler
Servikal yaklaşım yetersiz olabilir, torakotomi veya sternotomi gerekebilir. Rekürren laringeal sinir hasarı riski daha yüksek. Özofagus kompresyonu disfaji yapabilir.
Kriterler
Servikal tiroid ile bağlantısı olmayan, bağımsız mediastinal tiroid dokusu. Son derece nadir (%1). Embriyolojik migrasyon anomalisinden kaynaklanır.
Ayirt Edici Ozellikler
Servikal tiroid ile devamlılık yok — BT'de en önemli ayırt edici özellik. Vasküler beslenme mediastinal arterlerden gelir. Sintigrafi ile doğrulanır.
Ayirt Edici Ozellik
Timoma servikal tiroid ile devamlılık göstermez, natif dansitesi tiroid dokusundan düşüktür (40-60 HU vs 70-120 HU) ve homojen kontrastlanma gösterir. Retrosternal guatr servikal devamlılık + yüksek natif dansite + heterojen kontrastlanma gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfoma düşük natif dansite (30-50 HU) gösterir, servikal tiroid ile devamlılığı yoktur ve homojen moderate kontrastlanma gösterir. Retrosternal guatr yüksek natif dansite (70-120 HU) ve servikal devamlılık gösterir. Lenfomada B semptomları sıktır.
Ayirt Edici Ozellik
Teratom yağ dansitesi (-20 ile -100 HU) + kalsifikasyon + sıvı içeren heterojen kitledir — yağ komponenti patognomoniktir. Retrosternal guatr yağ dansitesi göstermez ve servikal tiroid ile devamlılık gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Multinodüler guatr retrosternal uzanım göstermiyorsa tamamen servikal kalır. Retrosternal guatr aynı hastalığın torasik uzanımıdır — ayrım lokasyona dayalıdır, patoloji aynıdır.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralRetrosternal guatr cerrahi tedavi (tiroidektomi) gerektirir — çoğu olguda servikal yaklaşım yeterlidir (%80-90), posterior uzanım veya büyük kitleler sternotomi/torakotomi gerektirebilir. Cerrahi endikasyonları: trakeal kompresyon (stridor, dispne), özofageal kompresyon (disfaji), SVC sendromu, malignite şüphesi (soğuk nodül, hızlı büyüme) ve kozmetik. Malignite riski %3-20 olarak bildirilmiştir — İİAB (ince iğne aspirasyon biyopsisi) retrosternal nodüllere zor ulaşılabilir. Preoperatif BT cerrahın yaklaşımını planlaması için kritiktir: vasküler anatomi (aberan arter), trakeal deviasyon, posterior uzanım ve intratorasik boyut değerlendirilir. Tiroid fonksiyon testleri (TSH, sT4) kontrol edilmeli — hipertiroidi cerrahiden önce tedavi edilmelidir (tiroid fırtınası riski).
Retrosternal guatr semptomatik ise cerrahi tedavi (tiroidektomi) uygulanır. Trakeal kompresyon nedeniyle dispne ve stridor gelişebilir. İyotlu kontrast madde verilmesi sonrası tirotoksikoz riski vardır (Jod-Basedow fenomeni). Cerrahi öncesi trakeal çap değerlendirilmelidir.