Orbital selülit, orbital septum posteriorundaki yumuşak dokuların akut enfeksiyöz inflamasyonudur. En sık etmoid sinüzit komplikasyonu olarak gelişir ve preseptal (periorbital) ile postseptal (gerçek orbital) selülit ayrımı klinik yönetim açısından kritiktir. Postseptal selülit, subperiosteal apse, orbital apse, kavernöz sinüs trombozu ve intrakranyal komplikasyonlara ilerleme riski taşır. Çocuklarda daha sık görülür; Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae en sık etkenlerdir. Acil tanı ve tedavi gerektirir çünkü gecikme kalıcı görme kaybı, menenjit ve serebral apse gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir.
Yaş Aralığı
2-50
En Sık Yaş
10
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Orbital selülit patogenezi çoğunlukla paranazal sinüs enfeksiyonunun orbita içine direkt yayılımına dayanır. Etmoid sinüsün orbita ile arasındaki lamina papyracea ince ve dehisanslara yatkın bir kemik yapı olup, enfeksiyonun subperiosteal alana ve ardından orbital yağ dokusuna geçişine izin verir. Sinüzit kaynaklı venöz tromboflebit, valvsiz oftalmik venler aracılığıyla enfeksiyonun hızla kavernöz sinüse yayılmasına neden olabilir. Enfeksiyöz süreçte ortaya çıkan ödem, vasküler konjesyon ve inflamatuar hücre infiltrasyonu, orbital yağ dokusunda diffüz yoğunluk artışına ve retiküler paternde infiltrasyona yol açar; bu durum BT'de yağ planlarının silinmesi ve MR'da T2 sinyal artışı olarak görüntülenir. Subperiosteal apse oluşumu, periost altında biriken pürülan materyalin lokalize koleksiyonu olup, medial orbital duvarda en sık görülür ve BT'de hilal şeklinde sıvı koleksiyonu olarak izlenir.
Medial orbital duvarda lamina papyracea boyunca periferal kontrastlanan hilal şeklinde hipodans sıvı koleksiyonu, sinüzit komplikasyonu olarak gelişen subperiosteal apsenin patognomonik bulgusudur. Koleksiyon periost ile kemik arasında lokalizedir ve globe'u laterale deplase edebilir.
Orbital yağ dokusunda diffüz densitometre artışı ve retiküler paternde infiltrasyon izlenir. Normal orbital yağın hipodensitesi kaybolur ve yağ planları silinir. Bu bulgu preseptal ve postseptal selülitin ayrımında kritik öneme sahiptir; postseptal selülitte septum posteriorundaki yağ dokusunda infiltrasyon belirgindir. Ekstraoküler kaslar çevre enflamasyona bağlı şişkin görünebilir. İnfiltrasyon homojen veya heterojen olabilir; heterojen infiltrasyon apse gelişimi başlangıcını düşündürür.
Rapor Cumlesi
Orbital yağ dokusunda diffüz densitometre artışı ve yağ planlarının silinmesi ile uyumlu retiküler infiltrasyon izlenmekte olup, postseptal orbital selülit ile uyumludur.
Medial orbital duvarda lamina papyracea boyunca hilal veya lens şeklinde hipodans sıvı koleksiyonu izlenir. Koleksiyon periferal halka şeklinde kontrastlanma gösterir ve periost ile kemik arasında lokalizedir. Subperiosteal apse en sık medial orbital duvarda (etmoid sinüzit komplikasyonu) ve daha az sıklıkla süperior orbital duvarda (frontal sinüzit) görülür. Apse duvarı düzgün ve ince olup, kalın ve düzensiz duvar agresif patojen veya kronikleşme düşündürür. Globe laterale deplase olabilir ve ipsilateral etmoid sinüslerde opasifikasyon tipik olarak eşlik eder.
Rapor Cumlesi
Medial orbital duvarda lamina papyracea boyunca periferal kontrastlanan hilal şeklinde subperiosteal sıvı koleksiyonu izlenmekte olup, subperiosteal apse ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde orbital yağ dokusunda diffüz sinyal artışı izlenir ve bu bulgu yağ baskılamalı (STIR veya fat-sat T2) sekanslarda çok daha belirgin hale gelir. Normal orbital yağın orta-yüksek T2 sinyali, ödem ve inflamasyon nedeniyle belirgin şekilde artar. İnfiltrasyon sınırları STIR sekansında net olarak değerlendirilir. Ekstraoküler kaslarda ödem, perineural inflamasyon ve optik sinir kılıfında sıvı artışı da eşlik edebilir. Preskleral boşlukta sıvı birikimi (tenon kapsülü altında) posterior skleral inflamasyonu gösterir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı ve STIR sekanslarda orbital yağ dokusunda diffüz sinyal artışı izlenmekte olup, orbital enfeksiyöz/inflamatuar süreç ile uyumludur.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) apse kavitesi belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir ve yüksek b değerlerinde (b=1000) hiperintens görünür. ADC haritasında düşük sinyal izlenir ve bu bulgu gerçek difüzyon kısıtlamasını doğrular. Subperiosteal apse, orbital apse ve intrakranyal komplikasyonlar (epidural apse, subdural ampiyem) DWI ile erken dönemde tespit edilebilir. DWI bulguları tedavi yanıtının takibinde de değerlidir; başarılı tedavide difüzyon kısıtlaması azalır. Perilezyonel serebrit veya erken apse oluşumu da DWI'da yüksek sinyal gösterebilir.
Rapor Cumlesi
DWI'da yüksek sinyal ve ADC haritasında düşük sinyal ile karakterize difüzyon kısıtlaması gösteren koleksiyon izlenmekte olup, apse formasyonu ile uyumludur.
Kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerde (yağ baskılamalı) orbital yağ dokusunda diffüz kontrastlanma, ekstraoküler kaslarda anormal kontrastlanma ve apse çevresinde periferal halka şeklinde kontrastlanma izlenir. Kavernöz sinüs tutulumu durumunda genişlemiş ve kontrastlanan kavernöz sinüs, dolma defekti (tromboz) veya düzensiz kontrastlanma görülebilir. Duraya uzanım meningeal kontrastlanma ile kendini gösterir. Optik sinir kılıfı kontrastlanması enfeksiyonun perinöral yayılımını gösterir. Yağ baskılamalı kontrastlı T1 sekansı kontrastlanmayı en iyi değerlendiren sekans olup, orbital inflamatuar patolojilerin değerlendirilmesinde vazgeçilmezdir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı yağ baskılamalı T1 ağırlıklı sekanslarda orbital yağ dokusunda diffüz kontrastlanma ve apse çevresinde periferal halka kontrastlanması izlenmekte olup, aktif enfeksiyöz/inflamatuar süreç ile uyumludur.
Kemik penceresi BT reformat görüntülerinde lamina papyraceanın ince kemik yapısında dehisans, erozyon veya destrüksiyon izlenebilir. Lamina papyracea medial orbital duvarı oluşturan çok ince bir kemik yapıdır (0.2-0.5 mm) ve doğuştan dehisanslar sık görülür. Enfeksiyöz süreçte kemik erozyonu, osteomiyelit bulguları ve kemik destrüksiyonu izlenebilir. İpsilateral etmoid hücrelerde opasifikasyon, hava-sıvı seviyesi ve mukozal kalınlaşma enfeksiyöz kaynak olarak tanımlanır. Frontal, maksiller ve sfenoid sinüslerin de değerlendirilmesi önemlidir çünkü multisinüs tutulumu daha agresif enfeksiyonu gösterir.
Rapor Cumlesi
Kemik penceresi görüntülerde lamina papyraceada fokal dehisans/erozyon izlenmekte olup, ipsilateral etmoid sinüslerde opasifikasyon eşlik etmektedir; sinüzit kaynaklı orbital enfeksiyon ile uyumludur.
B-mod ultrasonografide preseptal bölgede yumuşak doku şişliği ve ödem izlenir. Göz kapağı ve periorbital yumuşak dokularda kalınlaşma ve ekojenite değişikliği görülür. Postseptal selülitte orbital yağ dokusunda ekojenite artışı ve retrobulbar alanda heterojen görünüm izlenebilir. Subperiosteal apse durumunda medial orbital duvara komşu anekhoik veya hipoekoik koleksiyon tespit edilebilir ancak ultrasonografi lamina papyracea posteriorundaki yapıların değerlendirilmesinde BT ve MR'a göre sınırlıdır. Ultrasonografinin en büyük avantajı başucu uygulaması olarak hızlı değerlendirme yapabilmesi ve özellikle çocuklarda radyasyon maruziyeti olmadan preseptal-postseptal ayrımında yardımcı olmasıdır.
Rapor Cumlesi
B-mod ultrasonografide preseptal bölgede belirgin yumuşak doku şişliği ve ödem izlenmekte olup, orbital selülit ile uyumludur.
Kriterler
Enfeksiyon orbital septum anteriorunda sınırlı kalır. Göz kapağı ödemi ve eritem mevcut ancak proptoz, kemozis ve göz hareketi kısıtlılığı yoktur. BT'de preseptal yumuşak doku şişliği izlenir ancak postseptal orbital yağda infiltrasyon yoktur.
Ayirt Edici Ozellikler
Orbital septum intakt ve posteriorunda normal yağ planları korunmuş. Ekstraoküler kaslar normal. İntravenöz antibiyotik tedavisi ile genellikle hızlı yanıt alınır. BT endikasyonu sınırlıdır; klinik şüphe veya yanıtsızlık durumunda postseptal tutulumu ekarte etmek için çekilir.
Kriterler
Enfeksiyon orbital septum posteriorunda orbital yağ dokusuna yayılmış ancak organize apse oluşumu henüz gelişmemiştir. Proptoz, kemozis ve göz hareketi kısıtlılığı klinik olarak mevcuttur. BT'de orbital yağda diffüz infiltrasyon ve yağ planlarının silinmesi izlenir.
Ayirt Edici Ozellikler
Organize koleksiyon veya apse kavitesi yoktur. İntravenöz geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi birincil yaklaşımdır. Tedaviye yanıt alınamazsa apse oluşumu açısından BT kontrol gerekir. Çoğu vakada konservatif tedavi ile tam düzelme sağlanır.
Kriterler
Periost altında organize pürülan sıvı koleksiyonu oluşmuştur. Medial orbital duvarda (etmoid sinüzit kaynaklı) veya süperior orbital duvarda (frontal sinüzit kaynaklı) lokalizedir. BT'de periferal kontrastlanan hilal şeklinde hipodans koleksiyon izlenir. Globe lateral veya inferiora deplase olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Cerrahi drenaj endikasyonu şu durumlarda vardır: medikal tedaviye 24-48 saatte yanıtsızlık, 10 yaş üstü hastalar, büyük apse (>10 mm), görme keskinliğinde azalma, lateral veya inferior yerleşimli apse. 10 yaş altı küçük (<10 mm) medial apselerde intravenöz antibiyotik ile konservatif yaklaşım denenebilir.
Kriterler
Orbital yağ dokusu içinde organize apse kavitesi oluşmuştur. Subperiosteal apsenin orbital yağ içine rüptürü veya doğrudan hematojen yayılım sonucu gelişebilir. Belirgin proptoz, oftalmoploji ve görme kaybı eşlik eder. BT'de orbital yağ içinde periferal kontrastlanan düzensiz sınırlı koleksiyon izlenir.
Ayirt Edici Ozellikler
Acil cerrahi drenaj endikasyonu vardır. Optik sinir basısı ve santral retinal arter oklüzyonu riski nedeniyle acil müdahale gerektirir. Kavernöz sinüs trombozuna ilerleme riski yüksektir. Postoperatif BT kontrolü drenaj yeterliliğini değerlendirmek için gereklidir.
Kriterler
Orbital enfeksiyonun valvsiz oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüse yayılması. Bilateral kranyal sinir tutulumu (III, IV, V1, V2, VI), bilateral proptoz ve kemozis gelişebilir. Kontrastlı MR/MR venografide kavernöz sinüste genişleme, düzensiz kontrastlanma ve dolma defekti (tromboz) izlenir.
Ayirt Edici Ozellikler
Hayatı tehdit eden acil durumdur. Yoğun bakım, intravenöz geniş spektrumlu antibiyotik ve antikoagülasyon gerektirir. Mortalite oranı %30'a kadar çıkabilir. Kontralateral orbita tutulumu, menenjit ve serebral apse riski vardır. MR venografi kavernöz sinüs trombozunun tanısında altın standarttır.
Ayirt Edici Ozellik
İdiyopatik orbital inflamasyon (psödotümör) genellikle sinüzit olmaksızın gelişir, BT/MR'da orbital yağ infiltrasyonu ve ekstraoküler kas kalınlaşması gösterir ancak subperiosteal apse veya sinüs opasifikasyonu izlenmez. Steroid tedavisine dramatik yanıt tanı destekleyicidir. Selülitte ateş ve lökositoz daha belirgindir.
Ayirt Edici Ozellik
IgG4 ilişkili hastalıkta orbital tutulum kronik seyirlidir, bilateral lakrimal bez büyümesi sık görülür ve serum IgG4 yüksekliği mevcuttur. MR'da T2 hipointens kitle (fibrozis) ve homojen kontrastlanma izlenir. Akut enfeksiyon bulguları (ateş, ağrı, lökositoz, sinüzit) yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Tiroid oftalmopatide bilateral simetrik ekstraoküler kas kalınlaşması (tendon korunarak kas gövdesinde — kas belly tutulumu) karakteristiktir. Ateş, ağrı ve sinüzit bulguları yoktur. İnferior ve medial rektus en sık tutulan kaslardır. Tiroid fonksiyon testleri anormaldir. Orbital yağ hacim artışı izlenir ancak enfeksiyöz infiltrasyon paterni yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Orbital lenfoma genellikle ağrısız proptoz ile subakut/kronik seyir gösterir. MR'da T1 ve T2'de homojen, düşük-orta sinyalli kitle izlenir ve çevre yapılara kalıplanma (moulding) paterni gösterir. Sinüzit bulguları yoktur. Difüzyon kısıtlaması belirgindir ancak apse kavitesi veya ring kontrastlanma yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Rabdomiyosarkom çocuklarda hızlı büyüyen, iyi sınırlı veya agresif sınırlı homojen kontrastlanan kitle olarak görülür. Kemik destrüksiyonu (selülitte erozyon daha sınırlıdır) ve intrakranyal uzanım gösterebilir. Sinüzit eşlik etmez. Solid kitle komponenti ve nekroz alanları apse kavitesinden farklıdır. Klinik olarak ateş ve enfeksiyon bulguları genellikle yoktur.
Aciliyet
emergentYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
24-48 saat içinde klinik yanıt değerlendirmesi; yanıtsızlıkta kontrol BT. Subperiosteal apse: cerrahi drenaj endikasyonu değerlendirmesi. Kavernöz sinüs tutulumu şüphesinde acil MR venografi.Orbital selülit acil bir durumdur ve gecikmiş tedavi kalıcı görme kaybı, kavernöz sinüs trombozu, menenjit ve serebral apse gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Preseptal selülit genellikle oral antibiyotikle tedavi edilebilirken, postseptal selülit intravenöz geniş spektrumlu antibiyotik gerektirir. Subperiosteal apse durumunda cerrahi drenaj endikasyonu (yaş, apse boyutu, görme durumu ve tedaviye yanıta göre) değerlendirilmelidir. Chandler sınıflaması evreleme ve tedavi planlamasında kullanılır: Evre I (preseptal), Evre II (postseptal orbital selülit), Evre III (subperiosteal apse), Evre IV (orbital apse), Evre V (kavernöz sinüs trombozu).
Acil IV antibiyotik tedavisi gerektirir. Subperiosteal apse formasyonunda cerrahi drenaj endikedir. Kavernöz sinüs trombozuna ilerleme riski vardır (hayatı tehdit eden komplikasyon). Görme kaybı gelişebilir.