Kronik pankreatit kitlesi, kronik pankreatit zemininde gelişen fokal inflamatuar-fibrotik kitle olup duktal adenokarsinomdan ayırımı radyolojide en zorlayıcı tanısal problemlerden biridir. Kronik inflamasyon, fibrozis ve kalsifikasyonların eşlik ettiği fokal büyüme tipik olarak pankreas başında görülür. Uzun süreli alkol kullanımı veya tekrarlayan pankreatit atakları en sık etiyolojik faktörlerdir. Parankimal kalsifikasyonlar, ana kanal dilatasyonu ve 'chain of lakes' paterni kronik pankreatit zeminini doğrulayan bulgulardır ancak eş zamanlı adenokarsinom gelişme riski %5-10 olup dikkatli değerlendirme gerektirir.
Yaş Aralığı
40-70
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir Değil
Kronik pankreatit, tekrarlayan inflamatuar hasarın pankreas parankiminde progresif fibrozis, asiner hücre kaybı ve duktal değişikliklere yol açtığı süreçtir. Fokal kitle formasyonu, lokalize bölgede fibrozis ve inflamatuar infiltrasyonun yoğunlaşmasıyla oluşur. Fibrotik doku, adenokarsinomun desmoplastik stromasına benzer vasküler kinetik gösterir — arteriyel fazda hipovaskülarite ve gecikmiş kontrastlanma. Parankimal kalsifikasyonlar, tekrarlayan nekroz-iyileşme döngüsünde protein tıkaçlarının (protein plugs) dukt içinde kalsifiye olması sonucu oluşur. Bu kalsifiye tıkaçlar kanal tıkanıklığına, upstream dilatasyona ve 'chain of lakes' (zincir göl) paternine neden olur. Kronik pankreatit zemininde adenokarsinom gelişme riski %5-10 olup, fibrotik zeminde tümör dokusunu saptamak çok güçtür çünkü her iki durum da benzer görüntüleme özellikleri gösterir.
Ana pankreas kanalında düzensiz dilatasyon ve daralma segmentlerinin alternansı, birbirine bağlı 'göller zinciri' görünümü oluşturur. Bu patern kronik pankreatit için patognomonik olup tekrarlayan inflamasyon ve fibrozis nedeniyle kanal duvarındaki düzensiz striktürlerden kaynaklanır. T2 ağırlıklı sekanslarda ve MRCP'de en iyi değerlendirilir. Kanal içi kalsifiye tıkaçlar segmenter daralmalara, daralma arasındaki segmentlerde ise kompansatuar dilatasyon oluşur.
Kontrastsız BT'de pankreas parankiminde ve duktus içinde multipl punktat veya kaba kalsifikasyonlar izlenir. Bu kalsifikasyonlar kronik pankreatitin kesin kanıtıdır. Fokal kitle alanında kalsifikasyonlar daha yoğun olabilir.
Rapor Cumlesi
Pankreas parankiminde multipl punktat ve kaba kalsifikasyonlar izlenmekte olup kronik pankreatit ile uyumludur.
Arteriyel fazda kronik pankreatit zemininde fokal hipodans kitle izlenir. Normal parankime göre belirgin az kontrastlanır. Kitle sınırları diffüz ve gradüeldir; kalsifikasyonlar kitle içinde izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Kronik pankreatit bulguları eşliğinde pankreas başında arteriyel fazda hipodans fokal kitle izlenmekte olup adenokarsinom ayırıcı tanıda ekarte edilmelidir.
Gecikmiş fazda fibrotik kitle progresif kontrastlanma artışı gösterir. Normal parankimle arasındaki kontrast farkı azalır ve hatta izodans-hafif hiperdans hale gelebilir. Bu gecikmiş kontrastlanma paterni fibrozis dominansını gösterir.
Rapor Cumlesi
Gecikmiş fazda fokal kitlenin progresif kontrastlanma artışı gösterdiği izlenmekte olup fibrotik süreç lehine değerlendirilebilir.
T2 ağırlıklı sekanslarda fokal kitle heterojen hipointens izlenir. Fibrotik doku düşük sinyal verirken, ödem veya küçük kistik alanlar hiperintens odaklar oluşturabilir. Kronik pankreatitin diffüz T2 hipointensitesi zemininde fokal kitle daha belirgin olabilir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekanslarda fokal kitle heterojen hipointens izlenmekte olup fibrozis ve inflamasyon alanlarının birlikteliğini düşündürmektedir.
DWI'da fokal kitlede değişken derecede difüzyon kısıtlaması izlenebilir. Fibrotik alanlar orta derece kısıtlama gösterirken, aktif inflamatuar alanlar daha belirgin kısıtlama gösterebilir. ADC değerleri adenokarsinom ile örtüşebilir.
Rapor Cumlesi
DWI'da fokal kitlede değişken derecede difüzyon kısıtlaması izlenmekte olup ADC değerleri kesin ayırım sağlamamaktadır.
B-mod ultrasonografide kronik pankreatit zemininde fokal hipoekoik kitle izlenir. Parankimde diffüz ekojenite artışı (fibrozis), punktat hiperekoik odaklar (kalsifikasyonlar) ve dilate ana kanal eşlik eder. Gölgeleme gösteren kaba kalsifikasyonlar saptanabilir.
Rapor Cumlesi
Kronik pankreatit bulguları (kalsifikasyon, kanal dilatasyonu) eşliğinde pankreas başında fokal hipoekoik kitle izlenmekte olup adenokarsinom ekartasyonu için ileri görüntüleme önerilir.
Kriterler
Belirgin parankimal ve intraduktal kalsifikasyonlar eşliğinde fokal kitle, alkol etiyolojisi baskın, uzun hastalık süresi (>5 yıl)
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de yoğun kalsifikasyonlar kitle içinde izlenir. Kalsifikasyonlar kitle sınırlarını aşarak tüm parankime yayılabilir. Ana kanal geniş ve kalsifiye taşlarla dolu olabilir. Adenokarsinomda intraduktal kalsifikasyon nadirdir — bu bulgu kronik pankreatit lehine güçlü kanıttır.
Kriterler
Pankreas başında fokal kitle ile birlikte CBD ve ana pankreas kanalı obstrüksiyonu ('double duct sign'), sarılık eşlik edebilir
Ayirt Edici Ozellikler
Double duct sign varlığı adenokarsinom şüphesini artırır ancak kronik pankreatit kitlesinde de görülebilir. Kronik pankreatit kitlesinde CBD daralması genellikle düzgün konturlu ve uzun segmentlidir (adenokarsinomda ani ve kısa segmentli). Kanal duvarı düzensizliği ve mural nodülarite adenokarsinom lehine bulgulardır. EUS-FNA bu alt tipte en sık endikasyondur.
Kriterler
Bilinen kronik pankreatit hastasında yeni gelişen veya hızla büyüyen fokal kitle, CA 19-9 yüksekliği, açıklanamayan kilo kaybı
Ayirt Edici Ozellikler
Kronik pankreatit hastalarında adenokarsinom riski genel popülasyona göre 10-20 kat artmıştır. Yeni vasküler invazyon, hızlı boyut artışı, yeni gelişen uzak metastaz veya CA 19-9 yüksekliği şüphe uyandırmalıdır. PET-BT adenokarsinom ve kronik pankreatit kitlesini ayırt etmede yardımcı olabilir (adenokarsinomda yüksek FDG tutulumu) ancak aktif inflamasyonda da yanlış pozitiflik olabilir.
Ayirt Edici Ozellik
Adenokarsinomda vasküler invazyon (SMA/SMV sarılması), ani kanal kesintisi (abrupt cutoff), bölgesel LAP ve uzak metastaz beklenir. Kronik pankreatit kitlesinde duct-penetrating sign (kanal kitle içinden izlenebilir), düzgün konturlu CBD daralması, parankimal kalsifikasyonlar ve vasküler invazyon yokluğu ayırt edicidir. CA 19-9 >200 U/mL adenokarsinom lehine güçlü bulgudur.
Ayirt Edici Ozellik
AIP'de kapsül benzeri rim, diffüz sosis şeklinde büyüme, IgG4 yüksekliği ve steroid yanıtı ayırt edicidir. Kronik pankreatit kitlesinde kalsifikasyonlar, chain of lakes paterni ve uzun hastalık öyküsü beklenir. AIP'de kalsifikasyon nadirdir.
Ayirt Edici Ozellik
Groove pankreatit pankreas başı-duodenum arası oluk bölgesine lokalizedir ve duodenal duvar kistik değişiklikleri gösterir. Kronik pankreatit kitlesi pankreas parankimi içindedir ve diffüz kalsifikasyonlar eşlik eder.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfomada parankimal kalsifikasyonlar ve kanal dilatasyonu beklenmez. Lenfoma genellikle büyük homojen hipodans kitle olup damarları invaze etmeden sarar. Kronik pankreatit kitlesinde kalsifikasyonlar ve chain of lakes paterni tanıyı destekler.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
3-monthKronik pankreatit kitlesi ve adenokarsinom ayırımı klinik pratikte en zorlu tanısal problemlerden biridir. EUS-FNA altın standart tanısal yöntemdir ancak duyarlılığı kronik pankreatit zemininde %70-85'e düşer (desmoplastik stroma ve fibrozis örnekleme yetersizliğine neden olabilir). CA 19-9 >200 U/mL adenokarsinom lehine güçlü bulgudur ancak kolanjit ve obstrüktif sarılıkta da yükselebilir. PET-BT adenokarsinom (SUV >3.5) ve kronik pankreatit (SUV <3.0) ayırımında yardımcı olabilir. Tanısal belirsizlik devam ederse cerrahi eksplorasyon (Whipple prosedürü) önerilir — kronik pankreatit zemininde adenokarsinom atlama riski kabul edilemez. Takip 3 ayda bir BT/MR ile yapılmalıdır.
Kitle oluşturan kronik pankreatit, PDAC ile ayrımı en zor patolojilerden biridir. EUS-İİAB tanıda altın standarttır ancak negatif sonuç maligniteyi ekarte ettirmez. Cerrahi rezeksiyon sıklıkla tanısal ve terapötik amaçlı yapılır.