Retroperitoneal hematom, retroperitoneal alanda kan birikimidir ve yaşamı tehdit eden bir durum olabilir. En sık nedenleri künt veya penetran travma, antikoagülan tedavi (warfarin, NOAC'lar, heparin), aort anevrizma rüptürü, böbrek veya adrenal lezyonlardan kanama, pankreatit, postoperatif komplikasyonlar ve spontan kanama (koagülopati, hemofili) olarak sıralanır. Retroperitoneal alan anatomik kompartmanlara ayrılır: anterior pararenal alan (pankreas, duodenum), perirenal alan (böbrekler, adrenal bezler) ve posterior pararenal alan (kas, yağ dokusu). Hematomun kompartman yerleşimi kanama kaynağını işaret eder. BT en önemli tanısal modalitedir ve akut hematom yüksek dansite (50-70 HU), subakut hematom heterojen dansite, kronik hematom düşük dansite ile kapsülasyon gösterir. Sentinel clot sign — en yüksek dansiteli pıhtının kanama kaynağına en yakın olması — aktif kanama noktasını belirler. Aktif kanama odağı kontrastlı BT'de ekstravazasyon (kontrast madde sızıntısı) olarak saptanır. Tedavide hemodinamik stabiliteye göre konservatif izlem, transarteriyel embolizasyon veya cerrahi eksplorasyon uygulanır.
Yaş Aralığı
35-85
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Retroperitoneal hematom, retroperitoneal alandaki vasküler yapılar, parankimal organlar veya yumuşak doku kaynaklı kanama sonucu oluşur. Travmatik hematomlarda mekanizma doğrudan vasküler yaralanma veya organ laseraasyonudur — böbrek, dalak ve karaciğer en sık etkilenen organlardır. Antikoagülan ilişkili spontan hematomlarda, koagülasyon kaskadının bozulması sonucu normalde kendiliğinden duracak minor vasküler sızıntılar kontrol edilemez ve genişleyen hematom oluşur; warfarin ile INR >3, NOAC'larda renal yetmezlik ve ilaç etkileşimleri risk faktörleridir. Aort anevrizma rüptüründe adventisya ve retroperitoneal doku tamponad etkisi gösterir ve kanamayı geçici olarak sınırlar (contained rupture). Hematomun evreleri görüntüleme korelasyonu açısından kritiktir: akut hemoraji (0-48 saat) — intakt eritrositler ve oksijenli hemoglobin, BT'de 50-70 HU yüksek dansite, MR'da T1 izointens/hafif hiperintens ve T2 hipointens (deoksihemoglobin); subakut hemoraji (2-14 gün) — methemoglobin oluşumu, BT'de heterojen dansite, MR'da T1 belirgin hiperintens; kronik hemoraji (>14 gün) — hemosiderin birikimi ve fibroz kapsül, BT'de düşük dansite ile periferik kapsüler kontrastlanma, MR'da T2 hipointens periferal rim (hemosiderin). Sentinel clot sign, kanama kaynağına en yakın lokasyonda en yoğun/yüksek dansiteli pıhtının bulunmasına dayanır — aktif kanama noktasından uzaklaştıkça kan serumuyla dilüe olur ve dansite düşer.
Sentinel clot sign, kontrastsız BT'de en yüksek dansiteli pıhtının (60-80 HU) kanama kaynağına en yakın lokasyonda bulunması ilkesidir. Aktif kanama noktasında taze, konsantre pıhtı birikir ve en yüksek dansiteyi gösterir; kanama kaynağından uzaklaştıkça kan serumuyla dilüe olur ve dansite kademeli olarak düşer. Bu gradient, kanama kaynağının lokalizasyonunda kritik bir yol göstericidir — özellikle aort anevrizma rüptüründe (en yoğun pıhtı anevrizma duvarı defekti yanında), böbrek laserasyon kanamasında ve antikoagülan ilişkili hemorajilerde diagnostik değeri yüksektir.
Kontrastsız BT'de retroperitoneal alanda yüksek dansiteli (50-70 HU) koleksiyon izlenir. Akut hematom homojen yüksek dansite gösterir; intakt eritrositler ve hemoglobinin yüksek protein içeriği bu dansiteye katkıda bulunur. Sentinel clot sign — en yüksek dansiteli pıhtının (60-80 HU) kanama kaynağına en yakın lokasyonda bulunması — aktif kanama noktasını işaret eder. Hematomun kompartman yerleşimi tanımlanır: anterior pararenal alanda pankreas/duodenum çevresinde, perirenal alanda Gerota fasyası içinde, posterior pararenal alanda psoas kası boyunca yayılım. Büyük hematomlar fasyal planlara yayılabilir ve birden fazla kompartmanı tutabilir. Hematomun yaşı dansite ile değerlendirilir: akut (50-70 HU), subakut (25-50 HU, heterojen), kronik (<25 HU, kapsüllü).
Rapor Cumlesi
Retroperitoneal alanda [anterior pararenal/perirenal/posterior pararenal] yerleşimli, yüksek dansiteli (ortalama [X] HU) koleksiyon izlenmekte olup akut retroperitoneal hematom ile uyumludur.
Arteriyel fazda kontrastlı BT'de aktif kanama odağı, hematom içinde kontrast madde ekstravazasyonu (sızıntı) olarak saptanır. Ekstravazasyon alanı arteriyel fazda parlak kontrast odağı olarak görülür (dansite komşu arteriyel yapılarla eşdeğer veya yakın, genellikle >90 HU); bu odak çevre hematom dansitesinden (50-70 HU) belirgin şekilde yüksektir. Portal venöz fazda ekstravazasyon odağı genişler (kontrast madde sızmaya devam eder) — arteriyel ve portal venöz faz karşılaştırması aktif kanamanın doğrulanmasında kritiktir. Extravazasyon odağının boyutu ve akım hızı kanama şiddetini tahmin ettirir: büyük, hızlı genişleyen ekstravazasyon masif kanamayı gösterir. Dual-energy BT (DECT) sanal kontrastsız görüntüler oluşturarak ekstravazasyonu hematom dansitesinden ayırt etmede üstünlük sağlayabilir.
Rapor Cumlesi
Arteriyel fazda hematom içinde kontrast madde ekstravazasyonu saptanmış olup aktif kanama ile uyumludur; acil müdahale gereklidir.
MR'da retroperitoneal hematomun T1 sinyali hemoraji evresine göre değişir ve zamanlama hakkında bilgi verir. Akut hemoraji (0-48 saat): deoksihemoglobin etkisi ile T1'de izointens veya hafif hiperintens — bu evrede BT daha duyarlıdır. Erken subakut hemoraji (2-7 gün): intrasellüler methemoglobin oluşumu ile T1'de belirgin hiperintensite başlar — periferden merkeze doğru ilerleyen parlak halka paterni. Geç subakut hemoraji (7-14 gün): ekstrasellüler methemoglobin (eritrosit lizisi sonrası) ile diffüz homojen T1 hiperintensite. Kronik hemoraji (>14 gün): hemosiderin birikimi ile T1'de hafif hipointensite; fibroz kapsül T1'de düşük sinyal gösterir. T1 hiperintensite hematomun en güvenilir MR bulgusudur ve yağ baskılamalı sekanslarda sinyal korunur (yağdan ayrımı sağlar).
Rapor Cumlesi
Retroperitoneal koleksiyon T1'de [izointens/hiperintens] sinyal göstermekte olup [akut/subakut/kronik] evre hemoraji ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde retroperitoneal hematomun sinyali evreleye göre değişir ve T1 ile birlikte hemoraji zamanlamasını belirler. Akut hemoraji: intrasellüler deoksihemoglobin güçlü T2 kısaltma etkisi gösterir ve belirgin T2 hipointensite oluşturur — 'dark clot' görünümü. Erken subakut: intrasellüler methemoglobin T2 hipointensiteyi korur (eritrosit zarı suseptibilite etkisi). Geç subakut: eritrosit lizisi sonrası serbest methemoglobin çevresinde serbest su ile T2 hiperintensite oluşur — 'bright blood' görünümü. Kronik: hemosiderin birikimi T2 ve T2* sekanslarda belirgin hipointensite oluşturur — periferik hipointens rim (hemosiderin halka) kronik hematomun patognomonik bulgusudur. GRE/SWI sekanslarda suseptibilite artefaktı (blooming) hemosiderini daha belirgin gösterir.
Rapor Cumlesi
Retroperitoneal koleksiyon T2'de [hipointens/hiperintens] sinyal ve periferik [hemosiderin rim] göstermekte olup [akut/subakut/kronik] hemoraji ile uyumludur.
B-mod ultrasonografide retroperitoneal alanda heterojen ekojenik koleksiyon izlenir. Akut hematomda koleksiyon önce hiperekojenik (ilk 24 saatte pıhtılaşan kan), sonra progresif olarak hipoekoik hale gelir (lizis). Sıvı-debris seviyesi (sıvı üstte, pıhtı altta) görülebilir. Psoas hematomunda psoas kasında fokal genişleme ve internal ekolar izlenir. US peritoneal serbest sıvı saptamada hassastır ancak retroperitoneal alanın derin yerleşimi nedeniyle retroperitoneal hematomun tam değerlendirmesi US ile sınırlıdır — BT veya MR ile doğrulama gerekir. FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) acil değerlendirmede peritoneal serbest sıvı taraması için kullanılır.
Rapor Cumlesi
Ultrasonografide retroperitoneal alanda heterojen ekojenik koleksiyon izlenmekte olup BT ile doğrulama ve etiyoloji araştırması önerilir.
Portal venöz fazda hematomun retroperitoneal kompartman yerleşimi daha net tanımlanır ve kanama kaynağı hakkında ipucu verir. Anterior pararenal alan hematomu: pankreas ve duodenum çevresinde yayılım — pankreatik hemoraji, duodenal perforasyon veya vasküler girişim komplikasyonu düşündürür. Perirenal alan hematomu: Gerota fasyası sınırları içinde — böbrek laserasyon, renal tümör kanaması, adrenal hemoraji veya renal biyopsi/cerrahi komplikasyonu. Posterior pararenal alan hematomu: psoas kası ve posterior karın duvarı boyunca — antikoagülan ilişkili lomber arter kanaması, vertebral kırık veya psoas apsesi süperinfeksiyonu. Portal venöz fazda çevre organların kontrastlanması hematom sınırlarının tanımlanmasını ve komşu yapıların değerlendirmesini kolaylaştırır.
Rapor Cumlesi
Retroperitoneal hematom [anterior pararenal/perirenal/posterior pararenal] kompartmanda lokalize olup kanama kaynağı olarak [organ/vasküler yapı] düşündürmektedir.
Kriterler
Künt veya penetran travma sonrası gelişir. En sık böbrek (AAST Grade I-V), adrenal bez ve büyük damar yaralanmalarından kaynaklanır. Politravma hastalarında FAST + BT protokolü uygulanır. Zona 1 (santral) ve Zona 2 (lateral) sınıflandırması cerrahi yönetimi belirler.
Ayirt Edici Ozellikler
Travma öyküsü kesin tanısal ipucudur. Eşlik eden organ yaralanmaları (dalak, karaciğer laserasyon, pelvik kırıklar) aranmalıdır. Zona 1 (santral/medial — aorta, VCI çevresi) hematomları cerrahi eksplorasyon gerektirir. Zona 2 (lateral — böbrek çevresi) hematomları genellikle konservatif izlenir (böbrek laserasyon Grade I-III). BT anjiyografide aktif ekstravazasyon embolizasyon endikasyonu oluşturur.
Kriterler
Antikoagülan (warfarin, NOAC, heparin) kullanımı altında travma olmaksızın gelişen spontan retroperitoneal kanama. Psoas hematomu en sık lokalizasyondur. INR >3 (warfarin), renal yetmezlik (NOAC), HIT (heparin) risk faktörleri. Akut karın/yan ağrısı + hemoglobin düşüşü + antikoagülan kullanımı klinik trifektası.
Ayirt Edici Ozellikler
Travma öyküsü yoktur — bu travmatik hematomdan ayıran temel özelliktir. Psoas hematomu femoral sinir basısına neden olarak uyluk ön yüzünde ağrı, parestezi ve kuadriseps güçsüzlüğü yapabilir. Tedavide antikoagülasyon kesilmesi/antagonizasyonu (K vitamini, idarusizumab, andexanet alfa), kan transfüzyonu ve gerekirse embolizasyon uygulanır. Bilateral psoas hematomu koagülopatiyi güçlü şekilde düşündürür.
Kriterler
Abdominal aort anevrizmasının (AAA) retroperitoneal rüptürü. Yaşamı tehdit eden cerrahi acildir — mortalite %50-70. Contained rupture: retroperitoneal dokularca tamponade edilen rüptür, geçici hemodinamik stabilite sağlar. BT'de dilate aort (>3 cm), duvar devamlılığında bozulma, periaortik hematom ve sentinel clot aort duvarı yanında izlenir.
Ayirt Edici Ozellikler
Dilate aort (>3 cm) + periaortik hematom + sentinel clot aort duvarı yanında trifektası diagnostiktir. Draped aorta sign — aort posterior vertebral gövde üzerine yaslanır (düzleşir). Crescent sign — intramural trombus içinde yüksek dansiteli hiluner alan (akut intramural hemoraji). Acil EVAR (endovasküler aort tamiri) veya açık cerrahi gereklidir.
Ayirt Edici Ozellik
İntraabdominal apse retroperitoneal hematomu taklit edebilir. Apse tipik olarak rim kontrastlanma (kapsül) ve santral düşük dansite gösterir; hematom kontrastsız BT'de yüksek dansite gösterir ve kontrastlanma beklenmez. Apsede gaz kabarcıkları (gaz oluşturan bakteriler) patognomoniktir — hematomda gaz bulunmaz. Apsede ateş ve lökositoz klinik ipuçlarıdır; hematomda hemoglobin düşüşü ve antikoagülan öyküsü beklenir.
Ayirt Edici Ozellik
Retroperitoneal fibrozis kronik evrede düşük dansiteli retroperitoneal doku olarak izlenir ve kronik hematomu taklit edebilir. Fibroziste tipik olarak aort ve iliak damarlar çevresinde simetrik yumuşak doku kitlesi izlenir ve üreterleri sarar (hidronefroz); hematom asimetrik ve kompartman sınırlıdır. Fibroziste kontrastlanma (aktif inflamasyon evresinde) ve gecikmiş fazda artmış kontrastlanma görülür; kronik hematomda periferik kapsüler kontrastlanma izlenir. Serum IgG4 yüksekliği IgG4-ilişkili retroperitoneal fibrozisi destekler.
Ayirt Edici Ozellik
Retroperitoneal liposarkom büyük retroperitoneal kitle olarak izlenir ve kronik organize hematomu taklit edebilir. Liposarkomda yağ komponenti (T1 hiperintens, yağ baskılamada sinyal kaybı) ve solid komponentler birlikte bulunur; hematomda yağ içeriği yoktur (T1 hiperintensite methemoglobine bağlıdır ve yağ baskılamada sinyal korunur). Liposarkomda solid komponentler kontrastlanma gösterir; hematomda kontrastlanma kapsülle sınırlıdır. Liposarkomda hızlı büyüme ve komşu yapıları infiltrasyon mevcuttur.
Ayirt Edici Ozellik
Mezenterik hematom mezenter yaprakları arasında lokalize olup retroperitoneal değil intraperitoneal kompartmandadır. Retroperitoneal hematom fasyal planlar ile sınırlıdır ve retroperitoneal organlara komşudur. Mezenterik hematom barsak anslarını deplase eder ve mezenterik damarları sarar; retroperitoneal hematom böbrek, adrenal veya psoas çevresinde lokalizedir. Her iki durumda da yüksek BT dansitesi akut kanama ile uyumludur.
Aciliyet
emergentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthRetroperitoneal hematom potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur ve acil değerlendirme gerektirir. Yönetim hemodinamik stabiliteye göre belirlenir: (1) Hemodinamik stabil hastalar — konservatif izlem: antikoagülasyon kesilmesi/antagonizasyonu, kan transfüzyonu, seri hemoglobin takibi, 6-12 saat aralıklarla BT kontrolü. (2) Aktif ekstravazasyon veya hemodinamik instabilite — transarteriyel embolizasyon: BT anjiyografide saptanan kanama odağına selektif embolizasyon (coil, gelfoam, PVA partikülleri). Başarı oranı %85-95. (3) Embolizasyona yanıtsız veya masif kanama — cerrahi eksplorasyon ve hemostaz. (4) Aort anevrizma rüptürü — acil EVAR veya açık cerrahi. Tedavi sonrası takip: hemoglobin stabilizasyonu, BT ile hematom rezolüsyonu kontrolü. Antikoagülasyonun yeniden başlatılması risk-fayda değerlendirmesi gerektirir. Psoas hematomunda femoral sinir fonksiyonu izlenmeli — persistan nöropati fizik tedavi gerektirebilir. Kronik organize hematomlar nadiren enfekte olabilir (apse süperenfeksiyonu) ve perkütan drenaj gerektirebilir.
Retroperitoneal hematom hayatı tehdit edici olabilir, özellikle AAA rüptürü veya aktif kanama durumunda acil müdahale gerekir. Antikoagülan dozaj ayarlaması kritik öneme sahiptir. Küçük hematomlar konservatif izlenebilir. Aktif ekstravasyon saptandığında anjiyografi/embolizasyon düşünülmelidir.