Peritoneal tüberküloz (TB), Mycobacterium tuberculosis'in peritoneum, omentum ve mezenterin tutulumu ile karakterize, ekstrapulmoner TB'nin en sık abdominal formudur. Tüm TB olgularının %3-5'ini oluşturur ve gelişmekte olan ülkelerde, HIV-pozitif hastalarda ve immünsüprese bireylerde daha sık görülür. Üç klinik-patolojik form tanımlanmıştır: yaş tip (ekssüdatif asit), kuru tip (yapışıklıklar, fibroz), fibrotik tip (omental kalınlaşma, kitleler). BT'de düzgün peritoneal kalınlaşma, rim kontrastlanan (santral nekrotik) lenf nodları, omental cake, asit ve jejunal/ileal barsak duvarı kalınlaşması klasik bulgulardır. Serum ADA (adenozin deaminaz) yüksekliği ve PPD testi pozitifliği tanıya yardımcıdır. Tedavide 6-9 aylık anti-tüberküloz tedavi (HRZE rejimi) etkildir.
Yaş Aralığı
20-55
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Peritoneal TB, M. tuberculosis'in peritoneal kaviteye yayılımıyla oluşur. Yayılım hematojen (en sık), intestinal mukozadan direkt geçiş, tuba uterina yoluyla veya retroperitoneal lenf nodlarından olabilir. Tüberkül basili peritoneal makrofajlar tarafından fagosite edilir ancak intrasellüler olarak hayatta kalır. CD4+ T-lenfositler aktive olarak granülom oluşumunu tetikler — kazeifiye granülomlar TB'nin histolojik imzasıdır. Kazeöz nekroz, merkezdeki tüberkül basillerinin immün yanıt tarafından öldürülmesi sonucu hücre artıklarının birikmesiyle oluşur. BT'deki rim kontrastlanma, nekrotik merkez çevresindeki vaskülarize granülomatöz dokunun iyotlu kontrast maddeyi tutmasını yansıtır — nekrotik merkez avasküler olduğundan kontrastlanmaz. Peritoneal kalınlaşma, granülom birikimi ve fibrotik yanıtı temsil eder. Yüksek protein içerikli ekssüdatif asit, peritoneal inflamasyonun vasküler permeabilite artışıyla sıvı sızmasına bağlıdır. Omental cake, omentumun granülomatöz infiltrasyon ve fibroz ile kalınlaşmasını yansıtır. ADA enzimi, aktive T-lenfositler tarafından salgılanır ve asit sıvısında yüksek düzeyi peritoneal TB için duyarlı bir belirteçtir.
BT'de mezenterik/retroperitoneal lenf nodlarında santral düşük dansite (kazeöz nekroz) ve periferik rim kontrastlanma. Bu patern TB lenfadeniti için çok spesifiktir ve sarkoidozun homojen kontrastlanan, non-nekrotik lenf nodlarından ayırt edicidir.
Mezenterik ve retroperitoneal lenf nodları santral nekroz (düşük dansite) ve periferik rim kontrastlanma gösterir. Bu patern TB lenfadeniti için çok spesifiktir. Lenf nodları genellikle 1-3 cm boyutundadır ve konglome kitleler oluşturabilir. Nekroz, kazeöz materyali temsil eder.
Rapor Cumlesi
Mezenterik ve retroperitoneal lenf nodları santral nekroz ve rim kontrastlanma göstermektedir; TB lenfadeniti ile uyumlu bulgudur.
Parietal ve visseral peritoneumda düzgün, diffüz kalınlaşma ve kontrastlanma. Kalınlaşma genellikle düzgün konturludur — nodüler kalınlaşma daha az sıktır ve karsinomatozisle örtüşebilir. Peritoneal kontrastlanma, granülomatöz inflamasyonu yansıtır.
Rapor Cumlesi
Parietal ve visseral peritoneumda düzgün, diffüz kalınlaşma ve kontrastlanma izlenmektedir; TB peritoniti ile uyumlu bulgudur.
Kontrastsız BT'de asit sıvısı basit transüdatif asitten daha yüksek dansite (>20 HU) gösterir. Yüksek protein içeriği ve fibrin birikimi dansite artışına katkıda bulunur. Asit sıvısı içinde ince septa veya fibrin bantları izlenebilir. Asit dağılımı lokalize veya diffüz olabilir.
Rapor Cumlesi
Peritoneal kavitede yüksek dansiteli (... HU) asit sıvısı izlenmektedir; ekssüdatif asit ile uyumlu olup TB peritoniti düşünülmelidir.
Omental kalınlaşma ve nodülarite — 'omental cake' benzeri görünüm. TB'de omental cake genellikle karsinomatozistekinden daha düzgün konturlu ve daha az nodülerdir. Omentum içinde granülomatöz nodüller ve kalsifikasyonlar izlenebilir. Omental kontrastlanma aktif inflamasyonu gösterir.
Rapor Cumlesi
Omentumda kalınlaşma, nodülarite ve kontrastlanma izlenmektedir (omental cake); TB peritoniti ile uyumlu bulgu olup ayırıcı tanıda karsinomatoz düşünülmelidir.
T2 ağırlıklı görüntülerde peritoneal kalınlaşma orta-düşük sinyal gösterir — fibröz komponentin baskınlığını yansıtır. Aktif inflamatuar alanlarda T2 hiperintensite görülebilir. Nekrotik lenf nodları T2'de santral hiperintensite ve periferik hipointensite gösterir. Asit sıvısı T2'de hiperintenstir.
Rapor Cumlesi
Peritoneal kalınlaşma T2 ağırlıklı sekansta orta-düşük sinyal göstermektedir; fibrotik komponent baskın TB peritoniti ile uyumlu olabilir.
US'ta peritoneal kavitede septalı veya lokalize asit — fibrin bantları ince septa olarak izlenir. Peritoneal kalınlaşma ekojenik bant olarak görülebilir. Omental kalınlaşma hiperekoik kitle olarak izlenir. Mezenterik lenf nodları hipoekoik, büyümüş görünümdedir.
Rapor Cumlesi
Peritoneal kavitede septalı asit izlenmektedir; fibrin bantları ve peritoneal kalınlaşma ile birlikte TB peritoniti ile uyumlu olabilir.
Kriterler
Serbest veya lokalize yüksek dansiteli asit baskın. En sık form. Peritoneal kalınlaşma eşlik eder. Parasentez tanısal: ADA >40 U/L.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de yüksek dansiteli asit + peritoneal kalınlaşma + nekrotik LAP; US'ta septalı asit.
Kriterler
Peritoneal yapışıklıklar ve fibröz bantlar baskın. Asit az veya yok. Barsak obstrüksiyonu riski. Laparoskopik biyopsi için zor erişim.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de peritoneal kalınlaşma ve fibröz bantlar; barsak ansları matted (yapışık); asit minimal.
Kriterler
Omental ve mezenterik kitleler (omental cake) baskın. Karsinomatoz ve lenfoma ayırıcı tanısı kritik. Biyopsi genellikle zorunlu.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de omental cake + nekrotik LAP; karsinomatozisteki omental cake'den daha düzgün konturlu; kalsifikasyon olabilir.
Ayirt Edici Ozellik
Karsinomatoziste lenf nodları genellikle homojen kontrastlanır (rim patern yok); TB'de rim kontrastlanan nekrotik lenf nodları spesifiktir. Karsinomatoziste primer tümör öyküsü vardır.
Ayirt Edici Ozellik
Sarkoidozda lenf nodları homojen kontrastlanır ve nekroz yoktur; TB'de santral nekroz ve rim kontrastlanma spesifiktir. Sarkoidozda bilateral hiler LAP eşlik eder.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfomada lenf nodları homojen kontrastlanır, sandviç bulgusu gösterir ve nekroz genellikle yoktur; TB'de rim kontrastlanma ve nekrotik merkez spesifiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Sklerozan mezenterit misty mesentery ve fat ring sign gösterir; TB peritonitinde peritoneal kalınlaşma, nekrotik LAP ve asit ön plandadır — farklı BT paternleri.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
3-monthPeritoneal TB acil tedavi gerektiren enfeksiyöz bir hastalıktır. Tanıda asit sıvısı analizi (ADA >40 U/L, lenfosit hakimiyetli ekssüda), peritoneal biyopsi (laparoskopik tercih edilir — kazeifiye granülom görülmesi altın standart), AFB boyama ve kültür kullanılır. Tedavide 6-9 aylık anti-TB tedavi (2 ay HRZE + 4-7 ay HR) standart rejimdir. Tedavi yanıtı BT ile izlenir — asit rezolüsyonu, peritoneal kalınlaşma azalması ve lenf nodu küçülmesi beklenir. HIV-pozitif hastalarda eş zamanlı ART başlanmalıdır. Tedavisiz mortalite yüksektir; tedavi ile kür oranı >%90'dır.
Peritoneal TB karsinomatozisi taklit edebilir ve tanı gecikebilir. Asit analizi (ADA yüksekliği, lenfosit hakimiyeti) ve peritoneal biyopsi tanısaldır. Anti-tüberküloz tedavi küratiftir. İmmünsüprese hastalarda (HIV, diyaliz) sık görülür.