Prostat apsesi, prostat bezinde lokalize pürülan koleksiyonu tanımlayan ciddi bir enfeksiyöz durumdur ve genellikle akut bakteriyel prostatitin tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş bir komplikasyonu olarak gelişir. En sık diyabetik, immünsüprese veya kronik üriner kateterli hastalarda görülür; etken patojen çoğunlukla Escherichia coli ve diğer gram-negatif enterik basillerdir. Prevalansı prostatit olgularının %2.7-6.8'i olarak bildirilmiştir ve mortalite oranı tedavi edilmezse %1-16'ya ulaşabilir. Transrektal ultrasonografi (TRUS) birincil tanı modalitesi olup, düşük ekojen veya anekoik koleksiyon olarak izlenir. MR görüntüleme, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens merkez ile çevreleyen hipointens rim, DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması (parlak sinyal) ve kontrastlı serilerde karakteristik halka (rim) kontrastlanması gösterir. DWI'daki difüzyon kısıtlaması pürülan materyalin yüksek viskozitesini ve sellülaritesini yansıtarak apse tanısını doğrular ve nekrotik tümörden ayırıcı tanıda kritik rol oynar. Tedavi antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde transrektal veya transperineal perkütan drenaj ile yapılır; 2 cm'den küçük apseler medikal tedaviye yanıt verebilirken, daha büyük koleksiyonlar genellikle drenaj gerektirir.
Yaş Aralığı
30-60
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Prostat apsesi tipik olarak akut bakteriyel prostatitin yetersiz tedavisi sonucu fokal süpüratif enfeksiyonun ilerlemesiyle oluşur. Enfeksiyon başlangıcında bakteriler (çoğunlukla E. coli) prostat bezine retrograd üretral yolla, hematojen yayılımla veya direkt uzanımla ulaşır. Prostat asinüs ve duktuslarında başlayan akut inflamasyon, nötrofil infiltrasyonu ve doku nekrozu ile mikro-apselere, ardından bunların birleşmesiyle makro-apse kavitesine dönüşür. Diyabet ve immünsüpresyon, nötrofil kemotaksisinin bozulması ve opsonizasyonun azalması nedeniyle apse oluşum riskini dramatik şekilde artırır. MR görüntülemede DWI'daki parlak sinyal, apse kavitesi içindeki pürülan materyalin yüksek viskozitesi ve yoğun sellülaritesi nedeniyle su moleküllerinin Brownian hareketinin ciddi şekilde kısıtlanmasını yansıtır — ADC haritasında düşük sinyal ile doğrulanır. T2 ağırlıklı sekanslardaki hiperintens merkez sıvı/pü birikimini gösterirken, çevreleyen hipointens rim granülasyon dokusu ve fibrozisi temsil eder. Kontrastlı serilerdeki halka kontrastlanması, apse duvarındaki yoğun neovaskülarizasyon ve inflamatuar hiperemiyi yansıtır — merkezi avasküler nekrotik/pürülan materyal kontrastlanmaz.
DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması gösteren parlak merkez ile kontrastlı serilerdeki halka kontrastlanmasının kombinasyonu prostat apsesi için patognomonik bulgudur. Bu ikili bulgu apse kavitesinin viskoz pürülan içeriğini ve çevreleyen vasküler granülasyon dokusunu aynı anda göstererek tanıyı kesinleştirir.
DWI'da apse kavitesinin merkezinde belirgin parlak sinyal (difüzyon kısıtlaması) izlenir. Pürülan materyalin yüksek protein içeriği, hücre artıkları ve yoğun viskozitesi su moleküllerinin serbest hareketini ciddi şekilde kısıtlar. ADC haritasında düşük sinyal ile doğrulanır. Bu bulgu apse tanısının en güvenilir MR kriteridir ve nekrotik tümörden ayırıcı tanıda belirleyici rol oynar — nekrotik tümörde merkez genellikle T2 shine-through gösterir ancak ADC'de yüksek sinyal verir.
Rapor Cumlesi
Prostat bezinde [lokasyon] kesimde [boyut] mm çaplı koleksiyonun DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması (ADC haritasında düşük sinyal) gösterdiği izlenmiş olup, bu bulgu apse ile uyumludur.
T2 ağırlıklı sekansta apse kavitesinin merkezi yüksek sinyal (hiperintens) izlenirken, çevresinde düşük sinyalli (hipointens) kalın bir rim görülür. Hiperintens merkez sıvı/pü birikimini yansıtır; hipointens rim ise fibröz granülasyon dokusu, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve ödemli prostat stromasını temsil eder. Çok septlı veya multiloküle apselerde birden fazla T2 hiperintens kompartman izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Prostat bezinde T2 ağırlıklı sekansta hiperintens merkez ve çevreleyen hipointens rim yapısında [boyut] mm çaplı koleksiyon izlenmiş olup, apse ile uyumludur.
Kontrastlı T1 ağırlıklı sekansta apse kavitesinin çevresinde yoğun ve düzenli halka (rim) kontrastlanması izlenir. Kontrastlanan halka granülasyon dokusu ve inflamatuar hiperemiyi yansıtır; merkezdeki pürülan/nekrotik materyal avasküler olduğundan kontrastlanma göstermez. Halka kontrastlanması düzenli ve kalın görünümlüdür (genellikle 2-5 mm); bu özellik malign lezyonlardaki düzensiz kontrastlanma paterninden ayrımda yardımcı olabilir. Çevre prostat parankiminde de inflamatuar kontrastlanma artışı eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı MR'da prostat bezinde [boyut] mm çaplı lezyonun çevresinde düzenli ve kalın halka kontrastlanması izlenmiş olup, kontrastlanmayan hipointens merkeziyle birlikte apse ile uyumlu bulgudur.
TRUS'ta prostat bezinde düşük ekojen (hipoekoik) veya anekoik, düzensiz sınırlı koleksiyon izlenir. Pürülan materyalin yoğunluğuna bağlı olarak internal ekolar ve debri saptanabilir. Apse kavitesi genellikle yuvarlak veya oval şekilli olup, posterior akustik güçlenme gösterebilir (sıvı içerik). Septasyonlar multiloküle apsenin göstergesidir. Çevre prostat parankiminde ödem ve inflamasyona bağlı heterojen ekojenite artışı izlenebilir. TRUS ayrıca perkütan drenaj için görüntüleme kılavuzu olarak kullanılır.
Rapor Cumlesi
TRUS'ta prostat bezinde [boyut] mm çaplı hipoekoik/anekoik koleksiyon izlenmiş olup, internal debri ve posterior akustik güçlenme ile birlikte apse ile uyumludur.
T1 ağırlıklı sekansta apse kavitesinin merkezi genellikle hipointens veya orta sinyal yoğunluğunda izlenir. Proteinöz pürülan materyal düşük-orta T1 sinyali gösterir; ancak yüksek protein konsantrasyonlu pü T1 kısalma etkisi ile hafif hiperintensite gösterebilir. Hemorajik komponent varlığında T1 sinyali artabilir (methemoglobin etkisi). Çevre prostat parankiminde ödem nedeniyle hafif T1 sinyal düşüklüğü eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı sekansta prostat bezinde [boyut] mm çaplı hipointens-orta sinyal yoğunluğunda koleksiyon izlenmektedir.
Renkli Doppler US'ta apse kavitesinin çevresinde artmış vaskülarite (hiperekoik halka etrafında renkli akım sinyalleri) izlenirken, kavite merkezinde vaskülarite saptanmaz (avasküler merkez). Periferal hipervaskülarite inflamatuar hiperemi ve granülasyon dokusu neovaskülarizasyonunu yansıtır. Avasküler merkez pürülan/nekrotik materyalin damarsal yapıdan yoksun olduğunu gösterir. Power Doppler düşük akım hızlarını daha sensitif tespit eder ve periferal hipervaskülariteyi daha iyi gösterebilir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler US'ta apse kavitesinin çevresinde artmış vaskülarite izlenirken, merkezi avasküler olarak değerlendirilmiştir.
Kriterler
Tek kaviteli, iyi sınırlı apse. Genellikle 2-3 cm çaplı. Düzenli kalın duvar ile çevrili. Antibiyotik tedavisi + gerekirse tek seanslık drenaj ile genellikle yeterli tedavi sağlanır.
Ayirt Edici Ozellikler
Tek homojen T2 hiperintens kavite. DWI'da tek odakta difüzyon kısıtlaması. Halka kontrastlanması düzenli ve uniform. Perkütan drenaja iyi yanıt. Tedavi süresi genellikle daha kısa.
Kriterler
Birden fazla septlı kavite içeren apse. Septa ile bölünmüş kompartmanlar. Genellikle daha büyük (>3 cm) ve daha agresif seyir gösterir. Tek seanslık drenaj yetersiz kalabilir; tekrarlayan drenaj veya cerrahi gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Birden fazla T2 hiperintens kompartman septa ile ayrılmış. DWI'da multifokal difüzyon kısıtlaması. Septaların da kontrastlanma göstermesi. Drenaj sonrası rezidüel koleksiyon riski daha yüksek. Diyabetik hastalarda daha sık görülür.
Kriterler
Prostat kapsülünü aşarak periprostatik yağ dokusu, seminal veziküller veya pelvik yapılara uzanan apse. Daha ciddi klinik tablo ve sepsis riski. Agresif cerrahi drenaj ve yoğun antibiyotik tedavisi gerektirir.
Ayirt Edici Ozellikler
Prostat kapsülü dışına uzanan T2 hiperintens koleksiyon ve rim kontrastlanması. Periprostatik yağ planlarında obliterasyon ve inflamatuar değişiklikler. Seminal vezikül duvar kalınlaşması ve içeriğinde T2 sinyal artışı. MR'da ekstraprostatik uzanımın gösterilmesi tedavi planlamasında kritiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Akut prostatitte diffüz T2 sinyal değişikliği ve kontrastlanma artışı izlenirken kavite formasyonu yoktur. Apsede ise belirgin kavite (T2 hiperintens merkez + hipointens rim) ve DWI'da fokal difüzyon kısıtlaması mevcuttur. Prostatit DWI'da hafif-orta difüzyon kısıtlaması gösterebilir ancak apsedeki kadar belirgin olmaz ve fokal kavite oluşturmaz.
Ayirt Edici Ozellik
Adenokarsinomda T2'de homojen hipointens lezyon izlenirken kavite formasyonu yoktur. DWI'da difüzyon kısıtlaması solid kitle paterninde görülür, apsedeki gibi merkezi sıvı/pü koleksiyonu yoktur. Adenokarsinom halka kontrastlanması yerine homojen veya heterojen kontrastlanma gösterir. Klinik bağlam farklıdır: apse akut ateş ve ağrı ile gelirken, adenokarsinom genellikle PSA yüksekliği ile saptanır.
Ayirt Edici Ozellik
Granülomatöz prostatitte T2'de hipointens lezyon izlenirken genellikle kavite formasyonu yoktur. DWI'da orta düzeyde difüzyon kısıtlaması gösterebilir ancak apsedeki kadar belirgin ADC düşüklüğü yoktur. BCG tedavisi veya sistemik granülomatöz hastalık öyküsü ayırt edicidir. Halka kontrastlanması yerine heterojen kontrastlanma gösterme eğilimindedir.
Ayirt Edici Ozellik
Prostatik kistte T2'de hiperintens sıvı sinyali izlenirken duvar kontrastlanması yoktur veya minimal ince duvar kontrastlanması gösterir. Kistte DWI'da difüzyon kısıtlaması yoktur — ADC haritasında yüksek sinyal verir (serbest su difüzyonu). Apsede ise belirgin difüzyon kısıtlaması (DWI parlak + ADC düşük) ve kalın halka kontrastlanması apse duvarını gösterir. Kist asemptomatiktir, apse ateş ve ağrı ile gelir.
Aciliyet
urgentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralProstat apsesi acil ürolojik müdahale gerektiren ciddi bir enfeksiyöz durumdur. Tedavi edilmezse sepsis, periprostatik uzanım, üriner retansiyon ve nadiren ölüme yol açabilir. Tedavi stratejisi boyut bazlıdır: <2 cm apseler IV antibiyotik tedavisiyle (genellikle 4-6 hafta) yanıt verebilirken, >2 cm apseler perkütan drenaj (transrektal veya transperineal US/BT kılavuzluğunda) ve IV antibiyotik kombinasyonu gerektirir. Multiloküler veya drenaja yanıtsız vakalarda transüretral unroofing (TUR-P benzeri cerrahi) uygulanabilir. Altta yatan risk faktörlerinin (diyabet kontrolü, immünsüpresyon düzenlenmesi, üriner kateter yönetimi) düzeltilmesi nüksü önlemede kritiktir. MR görüntüleme tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve rezidüel koleksiyonun saptanmasında en değerli modalitedir. Biyopsi endikasyonu yoktur — görüntüleme ve klinik bulgular tanı koydurucudur.
Prostat apsesi antibiyotik tedavisine dirençli prostatitte akla gelmelidir. Tedavisi antibiyotik + drenajdır (transrektal veya transüretral). Tedavisiz sepsis riski vardır. Diyabetik ve immünsüprese hastalarda daha sık ve ciddi seyreder.