Duktal adenokarsinom, prostat karsinomlarının nadir bir alt tipi olup tüm prostat kanserlerinin %1-5'ini oluşturur. Periüretral prostatik duktuslardan (ana prostatik kanal çevresindeki büyük duktuslar) köken alır ve papiller veya kribriform büyüme paterni gösterir. Saf duktal adenokarsinom nadir olup; olguların büyük çoğunluğu mikst formda (duktal + asiner) görülür. Klinik olarak hematüri, obstrüktif semptomlar ve bazen görünür üretral kitle ile prezente olur — bu prezentasyon asiner adenokarsinomdan farklıdır. PSA düzeyi tümör yüküne oranla beklenenden düşük olabilir çünkü duktal komponentin PSA üretim kapasitesi asiner tipe göre daha azdır. mpMRI'da periüretral/santral yerleşimli, T2'de heterojen sinyal gösteren ve belirgin kontrastlanma ile kistik-papiller komponent içerebilen kitle karakteristiktir. PI-RADS v2.1 bağlamında santral yerleşimli lezyonlarda duktal adenokarsinom diferansiyel tanıda akla gelmelidir. Prognoz saf asiner adenokarsinomdan daha kötüdür; erken evrede dahi ekstraprostatik yayılım riski yüksektir.
Yaş Aralığı
55-80
En Sık Yaş
70
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Duktal adenokarsinom, prostatik üretraya açılan büyük periüretral duktusların epitelinden köken alır. Bu duktuslar, prostatın santral bölgesinde ve üretra çevresinde yoğunlaşmıştır. Tümör hücreleri papiller (parmak benzeri villöz projeksiyonlar) veya kribriform (delikli elek benzeri patern) büyüme gösterir — bu büyüme paterni, MRI'da karakteristik kistik-papiller görünümün temelini oluşturur. Papiller projeksiyonlar, kontrast madde ile yoğun kontrastlanan fibrovasküler kor (destek dokusundaki damarlar) içerir; projeksiyonlar arasındaki boşluklar, kistik komponent olarak T2'de hiperintens görünür. Duktal adenokarsinomun PSA düzeyinin düşük olması, bu tümörün PSA (kallikrein 3) gen ekspresyonunun asiner tipe göre azalmış olmasından kaynaklanır — immünohistokimyasal çalışmalarda PSA boyaması duktal komponentte zayıf pozitif veya negatif olabilir. Tümör üretra lümenine doğru büyüyerek polipoid/papiller intraluminal kitle oluşturabilir — bu durum hematüri ve obstrüktif semptomların nedenini açıklar. Duktal adenokarsinom erken evrede stromal invazyon ve seminal vezikül tutulumu gösterme eğilimindedir; bu agresif biyolojik davranış daha kötü prognozu açıklar.
Prostatik üretra çevresinde kistik boşluklar ile belirgin kontrastlanan papiller/solid komponent içeren kitle — bu 'kistik-papiller kontrastlanma' paterni duktal adenokarsinomun en tanısal MR bulgusudur. Papiller projeksiyonların fibrovasküler kor kontrastlanması + projeksiyonlar arası sıvı dolu kontrastlanmayan kistik boşluklar kombinasyonu, bu tümör alt tipini asiner adenokarsinomdan ayırt eden imza bulgusudur.
T2 ağırlıklı görüntülerde prostatik üretra çevresinde (periüretral/santral yerleşimli) heterojen sinyal gösteren kitle. Kistik-papiller komponent karakteristiktir: papiller projeksiyonlar T2'de ara-düşük sinyal, projeksiyonlar arası sıvı dolu boşluklar T2'de yüksek sinyal gösterir. Bu mikst sinyal paterni, saf asiner adenokarsinomun homojen T2 hipointensitesinden farklıdır. Kitle üretrayı daraltabilir veya üretra lümenine polipoid uzanım gösterebilir.
Rapor Cumlesi
Prostatik üretra çevresinde periüretral yerleşimli, kistik-papiller komponent içeren heterojen T2 sinyal gösteren kitle izlenmektedir; duktal adenokarsinom ön planda düşünülmelidir.
Dinamik kontrastlı MR'da papiller komponentte erken ve belirgin kontrastlanma. Kistik boşluklar kontrastlanmaz; papiller projeksiyonlar ve solid komponent yoğun kontrastlanma gösterir. Bu kontrastlanma paterni 'septalı kist' veya 'kontrastlanan papiller komponent + kontrastlanmayan kistik komponent' şeklinde tanımlanabilir. DCE pozitifliği PI-RADS v2.1 bağlamında yüksek şüphe ile ilişkilendirilir.
Rapor Cumlesi
Periüretral kitlede papiller/solid komponentte erken ve belirgin kontrastlanma izlenmekte, kistik boşluklar kontrastlanmamaktadır — duktal adenokarsinomun kontrastlanma paterni ile uyumludur.
DWI'da solid/papiller komponentte difüzyon kısıtlaması (yüksek b değerlerinde hiperintens sinyal, ADC haritasında hipointens sinyal). Kistik komponent difüzyon kısıtlaması göstermez (serbest su). ADC değerleri solid komponentte düşüktür (tipik olarak <900 x 10⁻⁶ mm²/s). Bu bulgu tümörün malign doğasını doğrular ve PI-RADS v2.1'de skoru yükseltir.
Rapor Cumlesi
Periüretral kitlenin solid/papiller komponentinde DWI'da difüzyon kısıtlaması ve düşük ADC değerleri izlenmekte olup, malignite ile uyumludur; kistik komponent difüzyon kısıtlaması göstermemektedir.
Kontrastlı BT'de prostatik üretra çevresinde kontrastlanan kitle. Papiller/solid komponent kontrastlanırken kistik alanlar düşük dansitede kalır. BT, mpMRI kadar detaylı karakterizasyon sağlamaz ancak büyük tümörlerde periüretral kitle, seminal vezikül tutulumu ve pelvik lenfadenopati görülebilir. Evreleme amacıyla toraks ve abdomen BT değerlidir.
Rapor Cumlesi
BT'de prostatik üretra çevresinde kontrastlanan kitle izlenmekte olup, kistik alanlar düşük dansitede kalmaktadır — duktal adenokarsinom ile uyumlu olabilir, mpMRI ile ileri karakterizasyon önerilir.
T2 ağırlıklı görüntülerde prostatik üretra lümeninde polipoid/papiller intraluminal kitle uzanımı. Bu bulgu duktal adenokarsinom için oldukça karakteristiktir ve asiner adenokarsinomda tipik olarak görülmez. İntraluminal komponent T2'de ara-düşük sinyal gösterir ve üretra lümeninin yüksek sinyalli sıvısından kolayca ayırt edilir.
Rapor Cumlesi
Prostatik üretra lümeninde polipoid/papiller intraluminal kitle uzanımı izlenmekte olup, bu bulgu duktal adenokarsinom için oldukça karakteristiktir.
Kriterler
Tümörün tamamı duktal patern (papiller/kribriform). Nadir (%0.2-0.4). İmmünohistokimyada PSA zayıf/negatif, AMACR pozitif, CK7 pozitif olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha agresif seyir, erken ekstraprostatik yayılım. MR'da belirgin kistik-papiller komponent. Hematüri ile prezentasyon tipik. Gleason 4+4=8 olarak derecelenir (kribriform/papiller patern = Gleason grade 4).
Kriterler
Duktal + asiner komponentler birlikte. Tüm duktal adenokarsinomların büyük çoğunluğu (%80+). Herhangi bir oranda duktal komponent varsa mikst olarak sınıflandırılır.
Ayirt Edici Ozellikler
MR'da hem periüretral kistik-papiller komponent hem de PZ/TZ'de tipik asiner adenokarsinom bulguları bulunabilir. Prognoz duktal komponent oranına bağlıdır — daha fazla duktal komponent daha kötü prognoz.
Kriterler
Papiller büyüme paterni baskın. Fibrovasküler kor çevresinde tümör epiteli dizilimi. Sistoskopide üretral polipoid kitle olarak görülebilir.
Ayirt Edici Ozellikler
MR'da belirgin papiller kontrastlanma paterni. Sistoskopide intraluminal kitle görünümü. Hematüri en sık semptom.
Ayirt Edici Ozellik
TZ asiner adenokarsinomu homojen T2 hipointensite ('erased charcoal sign') gösterir ve kistik-papiller komponent içermez. Duktal adenokarsinom periüretral yerleşimli, kistik-papiller komponent içeren ve belirgin kontrastlanan kitledir. Asiner tip PSA üretirken duktal tip üretmez veya az üretir.
Ayirt Edici Ozellik
Prostatik kist ince duvarlı, kontrastlanmayan, T2 hiperintens kistik lezyondur. Duktal adenokarsinom papiller solid komponent içerir ve bu komponent belirgin kontrastlanma gösterir. Kist içinde papiller projeksiyon veya solid komponent yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Utrikül kisti midline posterior yerleşimli, verumontanuma açılan ince duvarlı kistik lezyondur. Kontrastlanma göstermez. Duktal adenokarsinom periüretral yerleşimli ve solid kontrastlanan papiller komponent içerir. Utrikül kisti genellikle genç hastalarda insidental olarak saptanır.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralDuktal adenokarsinom saptandığında üroloji ve ürolojik onkoloji konsültasyonu acil olarak gereklidir. Tanı TRUS-kılavuzlu biyopsi ile konulabilir ancak periüretral lezyonlarda sistoskopik biyopsi daha yüksek tanısal doğruluk sağlar. Biyopside duktal patern varlığı Gleason grade 4 olarak derecelendirilir — saf duktal tümörler Gleason 4+4=8 olarak skorlanır. Evreleme mpMRI + pelvik BT/PET-PSMA ile yapılır. Tedavi radikal prostatektomi veya radyoterapidir; duktal komponent varlığı daha agresif tedavi yaklaşımını destekler. Saf duktal adenokarsinomda 5 yıllık sağkalım asiner adenokarsinomdan daha düşüktür (%50-65 vs %80+). Erken ekstraprostatik yayılım ve seminal vezikül tutulumu riski nedeniyle geniş cerrahi sınır ve dikkatli evreleme önemlidir.
Duktal adenokarsinom asiner varyanttan daha agresif seyirlidir ve tanı anında daha ileri evrede olma eğilimindedir. Hematüri nedeniyle sistoskopide saptanabilir. PSA aldatıcı düşük olabilir. Tedavi radikal prostatektomi + adjuvan tedavidir. Rekürrens ve metastaz oranları asiner tipten yüksektir.