İnce barsak adenokarsinomu, ince barsağın en sık görülen primer malign tümörüdür ve tüm gastrointestinal malignitelerin %3-5'ini oluşturur. En sık duodenum ve proksimal jejunumda yerleşir. Histolojik olarak mukozal glandüler epitelinden köken alır ve genellikle anüler (halka şeklinde) büyüme paterni göstererek lüminal daralma ve obstrüksiyona neden olur. Ortalama tanı yaşı 60-70 arasıdır ve erkeklerde hafif üstünlük gösterir. Crohn hastalığı, çölyak hastalığı, familyal adenomatöz polipozis (FAP) ve Lynch sendromu önemli risk faktörleridir. Prognoz genellikle kötüdür çünkü tanı sıklıkla ileri evrede konur; 5 yıllık sağkalım %30-40 civarındadır. BT enterografi ve MR enterografi primer tanısal modalitelerdir; duodenal lezyonlar için endoskopi ve EUS ek değer sağlar.
Yaş Aralığı
45-85
En Sık Yaş
65
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
İnce barsak adenokarsinomu, mukozal glandüler epitelinden köken alan malign bir neoplazmdır. Adenom-karsinom sekansı kolorektal kansere benzer şekilde işler; APC, KRAS, TP53 ve mismatch repair gen mutasyonları patogenezde rol oynar. Crohn hastalığında kronik inflamasyon → displazi → karsinom progresyonu tanımlanmıştır; özellikle ileal segmentte uzun süreli (>8 yıl) hastalık riski artırır. Çölyak hastalığında kronik villöz atrofi ve artmış hücre döngüsü karsinogenezi tetikler. Tümör transmural büyüme göstererek serozaya ulaşır ve mezenterik lenf nodlarına, karaciğere ve peritona metastaz yapar. Anüler büyüme paterni lümende progresif darlığa yol açar — bu, BT enterografide 'elma çekirdeği' (apple core) görünümü oluşturur ve upstream intestinal dilatasyona neden olur. Tümörün hipervasküleri nedeniyle arteriyel fazda kontrastlanma gösterir; ancak nekrotik alanlar kontrastlanmaz ve heterojen patern oluşturur.
BT enterografide anüler tümörün lümeni daralttığı ve her iki uçta 'overhanging edges' (çıkıntılı kenarlar) gösterdiği karakteristik görünüm. İsim, tümöral darlığın yenmiş elmanın çekirdeğine benzemesinden gelir. Bu bulgu primer ince barsak adenokarsinomunda en sık görülen morfolojik paterndir ve kolorektal adenokarsinomdaki benzer bulguya paraleldir.
BT enterografide ince barsak duvarında fokal, anüler (halka şeklinde) kalınlaşma — klasik 'elma çekirdeği' (apple core) görünümü. Duvar kalınlığı genellikle >15 mm olup lümende belirgin darlık oluşturur. Tümör sınırları genellikle abrupttir ve 'overhanging edges' (çıkıntılı kenarlar) gösterir. Kontrastlı BT'de arteriyel fazda orta-belirgin heterojen kontrastlanma izlenir; nekrotik alanlar hipodens kalır. Duodenal yerleşimde çift kontrast efekti ile lüminal irregülarite daha belirgindir.
Rapor Cumlesi
İnce barsakta fokal anüler duvar kalınlaşması ve lüminal darlık izlenmekte olup arteriyel fazda heterojen kontrastlanma gösteren bu görünüm primer ince barsak adenokarsinomu ile uyumludur.
Portal venöz fazda tümörün proksimalinde belirgin intestinal dilatasyon ve ani çap değişikliği gösteren geçiş noktası (transition point). Dilate segmentte sıvı ve gaz birikimi görülebilir. 'Small bowel feces sign' (ince barsak fekal madde işareti) obstrüksiyon proksimalinde izlenebilir — staz ve su reabsorpsiyonuna bağlı partiküler intestinal içerik. Distal segmentler kollabe ve dekomprese görünür.
Rapor Cumlesi
Geçiş noktası düzeyinde fokal duvar kalınlaşmasına bağlı proksimal ince barsak dilatasyonu izlenmekte olup mekanik obstrüksiyon bulguları ile uyumludur.
Portal venöz fazda tümöre komşu mezenterik lenf nodlarında büyüme (kısa aks >10 mm) ve patolojik kontrastlanma. Lenf nodları yuvarlak morfoloji kazanır ve hilum yapısı kaybolur. İleri evrede retroperitoneal ve para-aortik lenfadenopati de görülebilir. Konglomere lenf nodları mezenterik vasküler yapıları sarabilir.
Rapor Cumlesi
Tümöre komşu mezenterde büyümüş, patolojik kontrastlanma gösteren lenf nodları izlenmekte olup lenfatik metastaz ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde ince barsak duvarında fokal, ara-yüksek sinyal intensiteli kitle. Tümör dokusu normal barsak duvarına göre hafif hiperintens görünür. Nekrotik alanlar belirgin T2 hiperintensite gösterirken, desmoplastik/fibrotik komponentler T2 hipointens olabilir. MR enterografi ile distansiyon sağlandığında, duvar kalınlaşması ve lüminal darlık T2 sekanslarda net olarak görüntülenir.
Rapor Cumlesi
İnce barsakta T2 ağırlıklı görüntülerde fokal, heterojen sinyal intensiteli duvar kalınlaşması izlenmekte olup ince barsak neoplazmı açısından şüphelidir.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) tümör alanında belirgin difüzyon kısıtlaması — yüksek b-değerli görüntülerde parlak sinyal ve ADC haritasında düşük değerler. ADC değerleri genellikle <1.2 × 10⁻³ mm²/s'dir. DWI, ince barsak adenokarsinomunun tespitinde ve benign inflamatuar kalınlaşmalardan ayrımında ek değer sağlar. İnflamatuar kalınlaşmalar genellikle daha yüksek ADC değerleri gösterir.
Rapor Cumlesi
Duvar kalınlaşması alanında DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması (düşük ADC değerleri) izlenmekte olup malign süreçle uyumludur.
Gecikmiş fazda tümörün serozal yüzeyinde düzensizlik ve peritümöral yağ dokusunda dansite artışı (fat stranding). Serozal penetrasyon barsak dışı yağ planlarında bulanıklaşma, retiküler dansite artışı ve fokal sıvı koleksiyonları şeklinde görülür. İleri evrelerde peritoneal karsinomatozis bulguları (peritoneal nodüller, omental kekleşme, asit) eşlik edebilir. Gecikmiş faz, serozal invazyon ve desmoplastik reaksiyonun değerlendirilmesinde en yararlı fazdır.
Rapor Cumlesi
Tümör çevresinde peritümöral fat stranding ve serozal yüzey düzensizliği izlenmekte olup transmural invazyon ile uyumludur.
FDG PET-BT'de tümör alanında belirgin FDG tutulumu — SUVmax genellikle >5-8 aralığındadır. PET-BT primer tümörün metabolik aktivitesini göstermenin yanı sıra, uzak metastazları (karaciğer, periton, kemik) ve patolojik lenf nodlarını tespit etmede BT'ye üstünlük sağlar. Tedavi yanıtı değerlendirmesinde de kullanılır. Ancak fizyolojik intestinal FDG tutulumu yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir.
Rapor Cumlesi
İnce barsakta FDG PET-BT'de belirgin metabolik aktivite artışı (yüksek SUVmax) gösteren kitle izlenmekte olup malign süreçle uyumludur.
Kriterler
Duodenum (D1-D4) yerleşimli adenokarsinom — en sık ince barsak adenokarsinomu lokasyonu (%50-60)
Ayirt Edici Ozellikler
Periampullar yerleşimde biliyer ve pankreatik kanal obstrüksiyonu (çift kanal işareti), sarılık ile prezente olabilir. Endoskopik biyopsi tanıda kilit rol oynar. FAP ilişkili duodenal adenomlar malign transformasyon riski taşır.
Kriterler
Jejunum yerleşimli adenokarsinom — ikinci en sık lokasyon (%20-30)
Ayirt Edici Ozellikler
Çölyak hastalığı zemininde gelişen adenokarsinom sıklıkla jejunal yerleşimlidir. Obstrüksiyon semptomları daha belirgindir. BT enterografi primer tanısal modalitedir; kapsül endoskopi ek bilgi sağlayabilir.
Kriterler
İleum yerleşimli adenokarsinom — en nadir lokasyon (%10-15)
Ayirt Edici Ozellikler
Crohn hastalığı zemininde gelişen adenokarsinom sıklıkla ileal yerleşimlidir. Crohn ilişkili adenokarsinomda tümör, striktür içinde gizlenebilir ve tanıyı zorlaştırır. Uzun süreli Crohn hastalığı (>8 yıl) risk faktörüdür.
Kriterler
Uzun süreli Crohn hastalığı zemininde gelişen adenokarsinom — genellikle ileal, striktür segmentinde
Ayirt Edici Ozellikler
Mevcut Crohn striktüründe yeni gelişen fokal asimetrik duvar kalınlaşması veya abstrüksiyon kötüleşmesi şüphe uyandırmalıdır. İnflamatuar kalınlaşmadan ayrımı zordur — DWI ve ADC haritalama ek değer sağlar. Cerrahi rezeksiyon spesmenlerinde tesadüfen saptanabilir.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfoma genellikle anüler darlık yerine diffüz duvar kalınlaşması ve anevrizmik dilatasyon gösterir; obstrüksiyon nadir çünkü desmoplastik reaksiyon yoktur
Ayirt Edici Ozellik
GIST genellikle ekzofitik büyüme gösterir ve lüminal obstrüksiyon nadirdir; adenokarsinom ise intraluminal/anüler büyür ve obstrüksiyona neden olur
Ayirt Edici Ozellik
Karsinoid tümör küçük intraluminal polipoid lezyon + belirgin desmoplastik mezenterik kitle (güneş ışını kalsifikasyonu) gösterir; adenokarsinom daha büyük anüler duvar kalınlaşması ile karakterizedir
Ayirt Edici Ozellik
Crohn hastalığında uzun segment duvar kalınlaşması, skip lezyonlar, mural stratifikasyon ve fistül/sinüs traktları görülür; adenokarsinomda fokal kısa segment darlık ve asimetrik kalınlaşma baskındır
Ayirt Edici Ozellik
Metastaz genellikle çoklu lezyonlar, hematojen yayılım paterni ve bilinen primer malignite eşliğindedir; primer adenokarsinom soliter anüler lezyon olarak prezente olur
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralİnce barsak adenokarsinomu saptandığında multidisipliner tümör konseyi değerlendirmesi gereklidir. Primer tedavi cerrahi rezeksiyondur — geniş sağlam sınırlarla segmental rezeksiyon ve mezenterik lenf nodu diseksiyonu yapılır. Duodenal lezyonlarda Whipple prosedürü (pankreatikoduodenektomi) gerekebilir. Adjuvan kemoterapi (FOLFOX rejimi) sıklıkla uygulanır. Metastatik hastalıkta palyatif kemoterapi verilir. Evreleme için BT toraks-abdomen-pelvis ve PET-BT önerilir.
Ince barsak adenokarsinomu agresif bir tumordir ve erken donemde semptom vermeyebilir. Tani aninda genellikle ileri evrededir. Cerrahi rezeksiyon primer tedavidir. Celiak hastaligi, Crohn ve FAP risk faktorleridir.