Duodenal divertikül, duodenum duvarından dışarı doğru keseleşen, genellikle edinsel (yalancı) tipte mukozal ve submukozal tabakaların herniyasyonudur. En sık duodenumun ikinci kısmında (periampullar bölge — Vater papillası yakınında) yerleşir. İnsidans yaşla artar ve %5-22 otopsi serilerinde bildirilmiştir. Büyük çoğunluğu asemptomatiktir ve insidental olarak saptanır. Komplikasyonlar nadir ancak ciddi olabilir: divertikülit, kanama, perforasyon, biliopankreatik kanal obstrüksiyonu (Lemmel sendromu), yabancı cisim retansiyonu ve bakteriyel aşırı çoğalma. BT'de duodenum bitişiğinde ince duvarlı, hava ve/veya sıvı içeren yapı olarak görülür. Periampullar divertiküller safra taşı oluşumunu kolaylaştırabilir. Tedavi genellikle gerekmez; komplikasyonlarda cerrahi veya endoskopik girişim uygulanır.
Yaş Aralığı
40-85
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Edinsel duodenal divertiküller, barsak duvarındaki doğal zayıf noktalardan (vasküler penetrasyon bölgeleri — mezoduodenal kenar) mukoza ve submukozanın herniyasyonu ile oluşur. İntraluminal basınç artışı (pulsasyon divertikülleri) herniyasyonu tetikler. Periampullar bölge özellikle hassastır çünkü safra kanalı ve pankreatik kanal duvar bütünlüğünü zayıflatır. Divertiküller komplike olduğunda birkaç mekanizma devreye girer: (1) Staz ve gıda birikimi → bakteriyel proliferasyon → divertikülit → inflamasyon ve duvar kalınlaşması, (2) Periampullar divertikül papilla displasmanı → safra akışı bozulması → kolestaz → Lemmel sendromu, (3) Vasküler erozyon → masif duodenal kanama. BT'de komplike olmayan divertikül ince duvarlı ve düşük dansiteli içerik (hava, sıvı) gösterirken, divertikülit duvar kalınlaşması ve perienterik inflamasyon bulguları ekler.
Periampullar divertikülün papilla Vater'i mekanik olarak komprese etmesi sonucu taşsız obstrüktif sarılık — Lemmel sendromu. Safra yolu dilatasyonu + periampullar divertikül + koledokta taş yokluğu üçlüsü ile tanınır.
Portal venöz fazda duodenum 2. kısmı (periampullar bölge) bitişiğinde ince duvarlı (<3 mm), iyi sınırlı, hava ve/veya sıvı içeren yapı. Oral kontrast uygulaması ile divertikül lümeni opaklaşır ve duodenum ile bağlantısı doğrulanır. Boyut genellikle 1-4 cm arasında olup daha büyük divertiküller de bildirilmiştir. Komplike olmayan divertikülde çevresel fat stranding yoktur.
Rapor Cumlesi
Duodenum 2. kısmı bitişiğinde ince duvarlı, hava/sıvı içeren yapı izlenmekte olup duodenal divertikül ile uyumludur.
Periampullar divertikül + intra/ekstrahepatik safra yolu dilatasyonu — koledok taşı olmadan. Divertikül papilla Vater'i displase ederek veya komprese ederek mekanik obstrüksiyon oluşturur. CBD çapı >7 mm olup safra kesesi gerilmiş olabilir. Pankreatik kanal dilatasyonu da eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
Periampullar divertikül eşliğinde safra yolu dilatasyonu izlenmekte olup Lemmel sendromu ile uyumludur.
Komplike divertikülitte duvar kalınlaşması (>3 mm), perienterik fat stranding, çevresel sıvı ve/veya gaz koleksiyonu. Duvar kontrastlanması artmış olup perienterik inflamasyon belirgindir. İleri vakalarda perforasyon → retroperitoneal veya intraperitoneal serbest hava + sıvı görülür. Divertikülit bulguları akut pankreatiti taklit edebilir.
Rapor Cumlesi
Duodenal divertiküldüe duvar kalınlaşması ve perienterik inflamasyon bulguları izlenmekte olup duodenal divertikülit ile uyumludur.
T2 ağırlıklı MR görüntülerde duodenum bitişiğinde T2 hiperintens (sıvı sinyali), iyi sınırlı, ince duvarlı yapı. MRCP sekanslarında divertikül sıvı içeriği çok parlak sinyal verir ve CBD/pankreatik kanal ile ilişkisi net olarak görüntülenir. MR, periampullar divertiküllerin papilla ile ilişkisini ve safra yolu kompresyonunu değerlendirmede BT'den üstündür.
Rapor Cumlesi
MR'da duodenum bitişiğinde T2 hiperintens divertikül yapısı izlenmekte olup MRCP'de safra yolu ile ilişkisi değerlendirilmiştir.
Nadir intraluminal (windsock) divertikül — duodenum lümeni içinde ince membranla sınırlı yapı. Non-kontrast BT'de lümen içinde 'lümen içinde' görünüm. Oral kontrast ile membranın her iki tarafında farklı opaklaşma zamanlaması. Obstrüksiyon bulguları eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
Duodenum lümeninde intraluminal divertikül (windsock tipi) izlenmekte olup inkomplet konjenital duodenal web ile uyumludur.
B-mod ultrasonografide pankreas başı bitişiğinde kistik/semisolid yapı — divertikül sıvı içeriği anekoik veya düşük ekojeniteli görülür. Gıda artıkları veya gaz kabarcıkları ekojen odaklar oluşturabilir. Periampullar divertikül US'de pankreas kisti veya koledok kisti ile karıştırılabilir — real-time değerlendirmede peristaltik hareket ve konum değişikliği ayırıcı ipucu sağlar.
Rapor Cumlesi
Pankreas başı bitişiğinde kistik yapı izlenmekte olup duodenal divertikül düşünülmektedir; BT veya MR ile doğrulama önerilir.
Kriterler
Edinsel, yalancı divertikül — mukoza ve submukoza herniyasyonu, en sık tip
Ayirt Edici Ozellikler
Periampullar bölgede en sık. Genellikle asemptomatik. Yaşla insidans artar. Oral kontrast ile lümen bağlantısı gösterilir.
Kriterler
Konjenital, duodenal web'in inkomplet formu — lümen içinde uzanan membran
Ayirt Edici Ozellikler
Çok nadir. Obstrüksiyon semptomları sık. 'Lümen içinde lümen' görünümü patognomonik. Cerrahi düzeltme gerekebilir.
Kriterler
Papilla Vater'e komşu (<2 cm) lokasyon — biliopankreatik komplikasyon riski yüksek
Ayirt Edici Ozellikler
Lemmel sendromu riski en yüksek. ERCP teknik zorluk oluşturabilir. Rekürren pankreatit ile ilişki bildirilmiştir.
Ayirt Edici Ozellik
Adeziv obstrüksiyonda geçiş noktası ve proksimal dilatasyon; divertikülde lokalize yapı ve lümen bağlantısı
Ayirt Edici Ozellik
Crohn'da skip lezyonlar, mural stratifikasyon ve fistüller; divertiküldüe izole keseleşme ve ince duvar
Ayirt Edici Ozellik
TB'de çekal kontraksiyon, asimetrik kalınlaşma ve rim kontrastlanan lenfadenopati; divertiküldüe ince duvarlı keseleşme
Ayirt Edici Ozellik
Meckel ileumdadır (ileosekal valvden 60-100 cm proksimal) ve gerçek divertiküldür; duodenal divertikül duodenumda ve yalancı divertiküldür
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
no-follow-upKomplike olmayan duodenal divertiküller tedavi gerektirmez ve takip gerekmez. Lemmel sendromunda ERCP ile papilla değerlendirmesi ve gerekirse sfinkterotomi yapılır. Divertikülitte konservatif tedavi (antibiyotik, barsak istirahati) genellikle yeterlidir. Perforasyon acil cerrahi gerektirir. Kanama durumunda endoskopik hemostaz denenebilir; başarısız olursa anjiografik embolizasyon veya cerrahi müdahale yapılır. Periampullar divertiküller ERCP sırasında papilla lokalizasyonunu zorlaştırabilir — deneyimli endoskopist gerekliliği ve komplikasyon riski artmıştır.
Duodenal divertikul genellikle asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez. Divertikulit, kanama veya Lemmel sendromu (biliyer obstruksiyon) nadir komplikasyonlardir. Periampuller divertikuller ERCP islemini zorlastirabilir.