İnce barsak tüberkülozu, Mycobacterium tuberculosis'in gastrointestinal sistemi tutmasıdır ve tüm abdominal TB vakalarının %60-75'inde ileoçekal bölge tutulumu görülür. Enfeksiyon yutma (balgam, enfekte süt ürünleri), hematojen yayılım (pulmoner TB'den) veya komşuluk yoluyla (peritoneal TB, tubal TB) gelişebilir. İleoçekal bölgenin tercihli tutulmasının nedeni, bu bölgedeki zengin lenfoid dokunun (Peyer plakları) basillerin mukozal penetrasyonunu kolaylaştırmasıdır. Hastalık üç morfolojik formda ortaya çıkar: ülseratif (%60), hipertrofik (%10) ve ülserohipertrofik (%30). Ülserler tipik olarak barsak uzun aksına transvers seyreder — bu, Crohn hastalığındaki longitudinal ülserlerden önemli bir ayırıcı özelliktir. Kazeöz nekroz içeren granülomatöz inflamasyon, mezenterik lenf nodlarında düşük atenüasyonlu merkezle rim kontrastlanma oluşturur. İleri evrede çekum kontraksiyonu ve çekal 'pull-up' bulgusu (çekumun yukarı çekilmesi) karakteristiktir. Peritoneal tutulum da sık görülür ve wet (asitli), dry (fibröz yapışıklıklar) veya fiksed (omental kek) formlarda kendini gösterir.
Yaş Aralığı
15-55
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
M. tuberculosis basilleri, ileoçekal bölgedeki Peyer plaklarının M hücrelerini geçerek submukozal lenfoid dokuya ulaşır. Bu bölgenin zengin lenfoid dokusu, fizyolojik staz (ileoçekal valvin yavaşlatıcı etkisi) ve yüksek emilim kapasitesi nedeniyle enfeksiyon burada yerleşme eğilimi gösterir. Mukozal penetrasyon sonrası granülomatöz inflamasyon başlar; epiteloid histiositler, Langhans dev hücreleri ve kazeöz nekrozdan oluşan granülomlar gelişir. Kazeöz nekroz, görüntülemede lenf nodlarının merkezinde düşük atenüasyonlu alan olarak yansır — bu nekrotik merkezin çevresindeki aktif granülasyon dokusu rim kontrastlanma oluşturur. Ülserler barsak duvarındaki submukozal lenfatik drenaj paternini takip ederek transvers yönde gelişir; bu transvers ülser paterni, Crohn'daki longitudinal ülserlerden ayrımda kritiktir. Kronik inflamasyon ve fibrozis barsak duvarında kalınlaşma, striktür ve çekal kontraksiyon yaratır — kontrakte çekum BT'de ve baryum grafisinde ileoçekal valvin yukarı çekilmesi (pull-up sign) olarak izlenir. Peritoneal yayılım durumunda eksüdatif asit ve omental kalınlaşma gelişir; omental kek formasyonu görüntülemede peritoneal karsinomatozisi taklit edebilir. Fibrotik iyileşme döneminde kalsifiye granülomlar ve mezenterik lenf nodlarında kalsifikasyon oluşur.
Kronik ileoçekal TB'de çekumun fibrotik kontraksiyonu nedeniyle ileoçekal valvin ve terminal ileumun süperiora doğru çekilmesi. Kontrakte, küçülmüş çekum ile terminal ileum arasındaki açının daralması ve çekumun normal anatomik pozisyonundan yukarı yer değiştirmesi patognomoniktir. Bu bulgu, kronik granülomatöz inflamasyona bağlı fibrozis ve çekal duvar kontraksiyonunu yansıtır.
İleoçekal bölgede konsantrik, simetrik duvar kalınlaşması ile birlikte çekal kontraksiyonun birlikte izlenmesi. Terminal ileum ve çekum duvarı 4-8 mm kalınlaşmıştır. Kontrakte çekum normal haustral paternini kaybetmiş, küçülmüş ve ileoçekal valv süperiora doğru çekilmiştir (pull-up sign). Çekum lümeni daralmış, bazen tamamen oblitere olabilir. Bu bulgu topluluğu TB için patognomoniktir ve Crohn hastalığındaki asimetrik duvar kalınlaşmasından belirgin şekilde farklıdır.
Rapor Cumlesi
İleoçekal bölgede konsantrik duvar kalınlaşması ve çekal kontraksiyon izlenmekte olup ileoçekal valvin süperiora retraksiyonu (pull-up bulgusu) ince barsak tüberkülozu ile uyumludur.
Mezenterik ve retroperitoneal bölgede konglomere lenfadenopatiler, merkezde düşük atenüasyonlu nekrotik alan ve periferde belirgin rim kontrastlanma gösterir. Lenf nodları sıklıkla >10 mm kısa aksta olup birbirleriyle birleşme eğilimindedir. Nekrotik merkez, kazeöz nekrozu yansıtır ve 20-40 HU arasında ölçülür. Periferdeki rim kontrastlanma, granülomatöz inflamasyonun aktif olduğunu gösterir. Bu patern, TB dışında lenfomada ve tedavi edilmiş metastatik LAP'ta da görülebilir ancak ileoçekal tutulumla birlikteliği TB'yi güçlü şekilde destekler.
Rapor Cumlesi
Mezenterde konglomere, nekrotik merkezli rim kontrastlanan lenf adenopatileri izlenmektedir; ileoçekal bölge tutulumu ile birlikte değerlendirildiğinde mezenterik tüberküloz lenfadenit düşünülmelidir.
Peritoneal TB tutulumu; yüksek dansiteli (15-30 HU) asit, düzgün ve diffüz peritoneal kalınlaşma ile omental kalınlaşma/kek formasyonu şeklinde izlenir. Asit serbest veya loküle olabilir. Peritoneal kontrastlanma homojen ve düzgündür — peritoneal karsinomatozisdeki nodüler, düzensiz kalınlaşmadan farklı olarak TB'de düzgün peritoneal kalınlaşma beklenir. Omental kek, infiltratif paternde homojen kontrastlanan kalınlaşmış omentum olarak görülür.
Rapor Cumlesi
Batında yüksek dansiteli asit, düzgün peritoneal kalınlaşma ve omental infiltrasyon izlenmekte olup peritoneal tüberküloz ile uyumlu bulgulardır.
Kronik/iyileşmiş TB'de mezenterik lenf nodlarında kalsifikasyon görülür. Kalsifikasyon paterni periferal (yumurta kabuğu) veya diffüz homojen olabilir. Kalsifiye lenf nodları 1-3 cm boyutlarında olup ileoçekal mezenterde ve peripankreatik/paraaortik bölgede yerleşir. Aktif nekrotik LAP ile birlikte kalsifiye nodların bulunması, eski ve yeni enfeksiyonun bir arada olduğunu gösterir. Kontrastsız BT'de kalsifikasyonlar kolayca saptanır (>100 HU).
Rapor Cumlesi
Mezenterde kalsifiye lenf nodları izlenmekte olup eski/iyileşmiş granülomatöz hastalık (tüberküloz) ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde ileoçekal bölgede barsak duvarında ödem ve tabakalaşma (stratifikasyon) izlenir. Aktif inflamasyonda submukozal ödem nedeniyle barsak duvarı hiperintens tabaka gösterir — bu 'target sign' veya 'double halo sign' olarak adlandırılır. İç hiperintens halka ödemli submukozaya, dış hipointens halka muskularis propria'ya karşılık gelir. MR, BT'den daha iyi yumuşak doku kontrastı sağlayarak duvar tabakalarını net ayırt eder. Aktif inflamasyon alanlarında difüzyon kısıtlaması da gözlenebilir.
Rapor Cumlesi
İleoçekal bölgede T2 ağırlıklı görüntülerde barsak duvarında ödem ve tabakalaşma (target sign) izlenmekte olup aktif inflamatuvar süreç ile uyumludur.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI), aktif TB inflamasyonu alanlarında yüksek sinyal (difüzyon kısıtlaması) izlenir. Kısıtlanmış difüzyon özellikle kalınlaşmış barsak duvarı segmentlerinde, nekrotik lenf nodlarında ve peritoneal implantlarda belirgindir. ADC haritasında düşük değerler (<1.2 x 10-3 mm2/s) aktif granülomatöz inflamasyonu işaret eder. DWI, aktif hastalığı kronik fibrotik değişikliklerden ayırmada BT'den üstündür — fibrotik alanlar düşük T2 sinyal ve yüksek ADC değerleri gösterir.
Rapor Cumlesi
Kalınlaşmış barsak duvarı segmentlerinde ve mezenterik lenf nodlarında difüzyon kısıtlaması izlenmekte olup aktif granülomatöz inflamasyon ile uyumludur.
Gecikmiş fazda ve CT enterografide, TB'ye bağlı striktürler ve proksimal dilatasyon paterni izlenebilir. Striktürler genellikle kısa segmentte, simetrik ve konsantriktir — Crohn'daki uzun segment, asimetrik striktürlerden farklıdır. Terminal ileumda tek veya çoklu striktür, proksimal ince barsak anslarında dilatasyon ve intestinal obstrüksiyon bulguları görülebilir. Gecikmiş fazda fibrotik striktür segmentleri kontrast maddeyi tutar ve geç kontrastlanma gösterir. 'String sign' — ileri daralmış lümenin ince bir çizgi olarak görülmesi — terminal ileumda izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Terminal ileumda kısa segmentte konsantrik striktür ve proksimal ince barsak anslarında dilatasyon izlenmekte olup tüberküloza bağlı fibrotik striktür ile uyumludur.
Ultrasonografide ileoçekal bölgede barsak duvarı kalınlaşması ve 'pseudokidney sign' (psödoböbrek bulgusu) izlenebilir. Kalınlaşmış barsak duvarı, konsantrik tabakalaşma ile bir böbreği andıran görünüm oluşturur — hipoekoik dış halka (ödemli/inflamatuvar duvar) ve hiperekoik merkez (lümen/mukoza). Mezenterik lenf nodları büyümüş, hipoekoik, bazen nekrotik merkezli olarak izlenir. US, çocuklarda ve genç hastalarda ilk değerlendirme modalitesi olarak değerlidir.
Rapor Cumlesi
İleoçekal bölgede konsantrik barsak duvarı kalınlaşması ve psödoböbrek bulgusu izlenmekte olup klinik bilgiler eşliğinde ince barsak tüberkülozu ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Kriterler
En sık form (%60). Mukozal ülserler barsak uzun aksına transvers seyreder. İleri evrede ülserler tüm sirkümferensı sarar ve annüler striktürlere yol açar.
Ayirt Edici Ozellikler
BT enterografide: duvar kalınlaşması ile birlikte mukozal irregülarite, kısa segment tutulum, simetrik konsantrik kalınlaşma. Transvers ülserler Crohn'daki longitudinal ülserlerden ayırıcıdır.
Kriterler
Daha nadir form (%10). İleoçekal bölgede inflamatuvar kitle oluşturur. Granülomatöz doku ve fibrozis barsak duvarını masif şekilde kalınlaştırır.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de çekum ve terminal ileumda kitle benzeri belirgin duvar kalınlaşması, kontrast tutan granülomatöz doku. Çekum karsinomunu taklit edebilir — ayırıcı tanıda kritik. Lümen daralır ancak genellikle tam obstrüksiyon oluşturmaz.
Kriterler
Kombine form (%30). Hem ülseratif hem hipertrofik özellikler bir arada bulunur. Ülserler ile birlikte duvar kalınlaşması ve inflamatuvar kitle oluşumu izlenir.
Ayirt Edici Ozellikler
En karmaşık görüntüleme bulguları. Duvar kalınlaşması, mukozal ülserler, striktürler, inflamatuvar kitle ve nekrotik LAP hep birlikte izlenebilir. Peritoneal tutulum sıklıkla eşlik eder.
Kriterler
Peritoneal tutulum ile birlikte belirgin asit. Asit yüksek dansiteli (eksüdatif, protein >3 g/dL). Düzgün peritoneal kalınlaşma ve kontrastlanma.
Ayirt Edici Ozellikler
Peritoneal karsinomatozisten ayırımda düzgün (nodüler olmayan) peritoneal kalınlaşma, yüksek dansiteli asit ve ileoçekal barsak tutulumunun birlikteliği kritiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Crohn'da longitudinal ülserler (kaldırım taşı paterni), skip lezyonlar, asimetrik duvar kalınlaşması, creeping fat, fistül ve sinüs traktı; TB'de transvers ülserler, konsantrik simetrik kalınlaşma, çekal kontraksiyon/pull-up, nekrotik LAP ve peritoneal tutulum. Crohn'da LAP genellikle nekrotik değildir.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfomada belirgin duvar kalınlaşması (>2 cm), anörizmal dilatasyon, homojen kontrastlanma, obstrüksiyon nadirdir; TB'de daha ince duvar kalınlaşması, striktür ve obstrüksiyon sık, nekrotik LAP dominant, çekal kontraksiyon karakteristiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Adenokarsinomda fokal, asimetrik, irregüler kitle, 'apple-core' bulgusu, ani lümen daralması; TB'de konsantrik simetrik kalınlaşma, gradüel geçiş, nekrotik LAP. Adenokarsinom genellikle tek segment tutar, TB ileoçekal predileksiyon gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Karsinoid tümörde hipervasküler küçük intramural nodül, desmoplastik mezenterik reaksiyon; TB'de hipervasküler nodül bulunmaz, nekrotik LAP ön plandadır, desmoplastik reaksiyon yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Metastazda multipl, farklı segmentlerde lezyonlar, bilinen primer malignite; TB'de ileoçekal predileksiyon, nekrotik LAP, peritoneal tutulumda düzgün kalınlaşma.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
3-monthİnce barsak TB, anti-tüberküloz tedavi (HRZE rejimi: izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol — 2 ay intensif + 4-7 ay idame) ile tedavi edilir. Histopatolojik ve/veya mikrobiyolojik konfirmasyon (endoskopik biyopsi, PCR, ARB boyama, kültür) tedavi öncesi gereklidir. Komplikasyonlar arasında striktür, obstrüksiyon, perforasyon ve masif kanama yer alır. Cerrahi, komplikasyon durumlarında endikedir. Tedavi yanıtı 3 aylık BT kontrolü ile değerlendirilir. Crohn hastalığından ayırım kritiktir — yanlış tanı ile verilen immunosupresif tedavi TB'yi alevlendirir.
Intestinal tuberkuloz anti-tuberkuloz tedavi ile iyilesir. Striktür ve obstruksiyon komplikasyonlari cerrahi gerektirebilir. TB endemik bölgelerde ve immunsuprese hastalarda daha sik gorulur.