İnce barsak iskemisi, barsak duvarına yeterli kan akımının sağlanamaması sonucu gelişen akut veya kronik bir durumdur. Akut mezenterik iskemi (AMI) acil cerrahi durumlardan biridir ve mortalitesi %60-80'e ulaşabilir. En sık neden superior mezenterik arter (SMA) embolisi (%40-50) veya trombozu (%20-30)'dur; non-oklüzif mezenterik iskemi (NOMI) ve mezenterik ven trombozu (MVT) diğer nedenlerdir. İskemik süreç mukozadan serozaya doğru ilerler — erken evrede mukozal hasar ve kanama, ileri evrede transmural nekroz, perforasyon ve peritonit gelişir. BT anjiografi tanıda altın standarttır ve erken tanı hayat kurtarıcıdır. Pneumatosis intestinalis, portal venöz gaz ve paper-thin wall ileri iskemi/nekroz bulgularıdır.
Yaş Aralığı
50-90
En Sık Yaş
70
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Mezenterik iskemi, barsak duvarına arteriyel kan akımının azalması veya kesilmesi sonucu gelişir. SMA embolisinde, genellikle kardiyak kaynaklı trombüs (atriyal fibrilasyon, mural trombüs, valvüler hastalık) aortadan SMA'ya embolize olur ve genellikle SMA orijininden 3-8 cm distalde, orta kolik arter çıkışının hemen distalinde tıkanma oluşturur — bu nedenle proksimal jejunum korunurken distal jejunum ve ileum etkilenir. SMA trombozunda ise aterosklerotik plak üzerine trombüs gelişir ve genellikle SMA orijininde tıkanma oluşturur. İskemik kaskad mukozadan başlar çünkü mukoza metabolik olarak en aktif tabakadır ve hipoksiye en duyarlıdır. İlk 2 saat içinde mukozal ödem ve kanama gelişir; 6 saat sonra submukozal ve müsküler tabaka tutulur; 12 saat sonra transmural nekroz oluşur. BT'de erken evrede barsak duvarı kalınlaşması ve hiperemi (artmış kontrastlanma), ileri evrede azalmış kontrastlanma (paper-thin wall), pneumatosis intestinalis (mukozal bariyer kaybı → intraluminal gaz duvar içine geçer) ve portal venöz gaz izlenir. NOMI'de vasküler oklüzyon yoktur — düşük kardiyak debi, şok veya vazokonstriktör ilaçlara bağlı splanknik hipoperfüzyon nedeniyle segmenter iskemi gelişir.
İnce barsakta kontrastlanmayan, belirgin şekilde incelmiş barsak duvarı (paper-thin wall) ve duvar içi gaz birikimi (pneumatosis intestinalis) birlikteliği — ileri transmural nekrozun patognomonik bulgularıdır. Portal venöz gaz eşlik ettiğinde tablo tamamlanır ve mortalite %75-90'a yükselir.
BT anjiografide SMA lümeninde dolum defekti — intravasküler trombüs veya embol. Embolide genellikle SMA orijininden 3-8 cm distalde, orta kolik arter çıkışı distalinde ani tıkanma; trombozda SMA orijininde veya proksimal segmentte irregüler tıkanma ve aterosklerotik kalsifikasyonlar. Distalde SMA dallarının kontrastlanması azalmıştır veya yoktur. Embolide tıkanmanın proksimalinde normal kontrastlanma mevcuttur ('meniscus sign').
Rapor Cumlesi
BT anjiografide SMA lümeninde dolum defekti izlenmekte olup akut mezenterik iskemi ile uyumludur; distalde perfüzyon azalması mevcuttur.
Portal venöz fazda etkilenen ince barsak segmentinde belirgin şekilde incelmiş (paper-thin), kontrastlanmayan veya çok az kontrastlanan barsak duvarı — transmural nekroz bulgusu. Normal barsak duvarı kalınlığı 1-3 mm iken nekrotik duvar <1 mm'ye incelir. Etkilenen segment genellikle dilate olup gaz ve sıvı ile doludur. Komşu normal segmentlerden belirgin şekilde farklıdır.
Rapor Cumlesi
İnce barsakta segmenter olarak belirgin incelmiş ve kontrastlanmayan barsak duvarı ('paper-thin wall') izlenmekte olup transmural iskemi/nekroz ile uyumludur.
Pneumatosis intestinalis — barsak duvarı içinde gaz koleksiyonları. Lineer (düzgün çizgisel) veya kistik (küçük kabarcıklar) paternde olabilir. İskemi bağlamında lineer patern daha sıktır. Duvar içi gaz, nekrotik mukozadan lüminal gazın duvar tabakalarına geçmesini temsil eder. Bu bulgu transmural nekrozu güçlü şekilde düşündürür ve cerrahi aciliyeti işaret eder.
Rapor Cumlesi
İnce barsakta duvar içi gaz (pneumatosis intestinalis) izlenmekte olup ileri mezenterik iskemi/nekroz ile uyumludur ve acil cerrahi değerlendirme önerilir.
Portal venöz gaz — karaciğer periferinde dallanma şeklinde hipodens gaz odakları. Portal ven ve dallarında intraluminal gaz. Bu bulgu, nekrotik barsak duvarından mezenterik venlere ve oradan portal sisteme geçen gazı temsil eder. Son derece kötü prognostik bulgudur; barsak nekrozunun ileri evresini gösterir. Pneumatosis intestinalis ile birlikte değerlendirildiğinde cerrahi müdahale gerekliliği kesinleşir.
Rapor Cumlesi
Karaciğer periferinde dallanma şeklinde portal venöz gaz izlenmekte olup ileri barsak nekrozu ile uyumlu kötü prognostik bulgudur.
Erken evrede etkilenen segmentte barsak duvarı kalınlaşması (>3 mm) ve artmış kontrastlanma (hiperemi) — reperfüzyon hasarı veya reversibl iskemi bulgusu. Duvar kalınlaşması ödem ve hemorajiden kaynaklanır. Mukozal kontrastlanma artmıştır çünkü iskemi-reperfüzyon sırasında vasküler permeabilite artar. Bu bulgu 'target sign' (duvar kalınlaşması) paterni olarak da bilinir — dış hipodens ödem halkası ve iç kontrastlanan mukoza.
Rapor Cumlesi
İnce barsakta segmenter duvar kalınlaşması ve artmış mukozal kontrastlanma izlenmekte olup erken evre mezenterik iskemi ile uyumludur.
Mezenterik ven trombozu (MVT) — superior mezenterik ven (SMV) veya dallarında dolum defekti ve venöz duvar kalınlaşması. MVT'de barsak duvarı kalınlaşması daha belirgin olup hemorajik infarkt paterni gösterir. Mezenterik ödem ('misty mesentery') eşlik eder. Asit sıktır. Arteriyel iskemiye göre daha yavaş seyirlidir ancak transmural nekroza ilerleyebilir.
Rapor Cumlesi
Superior mezenterik vende dolum defekti ve etkilenen segmentte belirgin barsak duvarı kalınlaşması izlenmekte olup mezenterik ven trombozu ve venöz iskemi ile uyumludur.
Kriterler
Kardiyak kaynaklı trombüsün SMA'ya embolizasyonu — en sık neden (%40-50)
Ayirt Edici Ozellikler
Ani başlangıç, SMA orijininden 3-8 cm distalinde tıkanma, proksimal jejunum korunmuş, atriyal fibrilasyon öyküsü, 'meniscus sign'
Kriterler
Aterosklerotik plak üzerinde in-situ trombüs oluşumu — vakaların %20-30'u
Ayirt Edici Ozellikler
Daha yavaş başlangıç, SMA orijininde tıkanma, tüm ince barsak etkilenebilir, ateroskleroz risk faktörleri, kronik mezenterik iskemi (intestinal anjina) öyküsü olabilir
Kriterler
Vasküler oklüzyon yoktur — splanknik hipoperfüzyon nedeniyle segmenter iskemi
Ayirt Edici Ozellikler
Kritik hastalarda (şok, kalp yetmezliği), vazokonstriktör kullanımı, BT'de SMA/SMV patent ancak difüz/segmenter barsak duvarı değişiklikleri, vatershed alanları etkilenir
Kriterler
SMV veya dallarında trombüs — vakaların %5-15'i
Ayirt Edici Ozellikler
Daha yavaş başlangıç, belirgin duvar kalınlaşması (hemorajik infarkt), asit, 'misty mesentery', trombofili risk faktörleri (OKS, portal HT, cerrahi)
Ayirt Edici Ozellik
Crohn hastalığında segmenter duvar kalınlaşması kronik inflamasyona bağlıdır; kontrastlanma korunmuştur (artmıştır), skip lezyonlar, fistül, apse ve 'comb sign' eşlik eder. İskemide kontrastlanma azalmıştır ve vasküler oklüzyon mevcuttur.
Ayirt Edici Ozellik
Radyasyon enteritinde öykü kritiktir (pelvik/abdominal RT). Duvar kalınlaşması diffüz olup radyasyon alanı ile uyumludur. Vasküler oklüzyon yoktur. Subakut/kronik formda mezenterik yağ artışı ve tethering izlenir.
Ayirt Edici Ozellik
Anjiyoödemde segmenter barsak duvarı kalınlaşması ve submukozal ödem izlenir ancak vasküler oklüzyon yoktur; asit ve 'accordion sign' eşlik edebilir. ACE-inhibitör kullanımı veya herediter anjiyoödem öyküsü ayırt edicidir.
Ayirt Edici Ozellik
Adeziv SBO'da mekanik obstrüksiyon bulguları mevcuttur ancak barsak duvarı kontrastlanması korunmuştur (iskemi yoksa). Vasküler oklüzyon bulgusu yoktur. Transition point'te band/adezyon ile uyumlu kalibrasyon değişikliği izlenir.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralAkut mezenterik iskemi acil cerrahi durumudur — erken tanı ve müdahale mortaliteyi belirgin şekilde düşürür. SMA embolisinde embolektomi veya trombolitik tedavi; SMA trombozunda cerrahi revaskülarizasyon; nekrotik barsak rezeksiyonu gerekebilir. NOMI'de altta yatan neden tedavisi ve vazodilatör infüzyon; MVT'de antikoagülasyon temel tedavidir. 'Second-look' laparotomi 24-48 saat sonra değerlendirilir.
Mezenterik iskemi yuksek mortalite tasiyan acil bir durumdur. Transmural nekroz bulguları (pnomatozis, portal venöz gaz, kontrastlanma kaybi) acil cerrahi gerektirir. Erken tanida BT anjiyografi kritiktir. Atriyal fibrilasyon ve ateroskleroz risk faktorleridir.