Whipple hastalığı, Tropheryma whipplei bakterisinin neden olduğu nadir, kronik, multisistemik enfeksiyöz bir hastalıktır. En sık gastrointestinal sistemi (jejunum baskın), mezenterik ve retroperitoneal lenf nodlarını, eklemleri ve merkezi sinir sistemini tutar. Orta yaşlı beyaz erkeklerde en sık görülür ve prevalansı milyonda 1'in altındadır. Klinik triad diyare, kilo kaybı ve artralji olup genellikle yıllar süren prodromal artralji döneminden sonra gelişir. BT'de jejunal duvar kalınlaşması ve mezenterik/retroperitoneal lenf nodlarında belirgin düşük dansite (yağ deposizyonu — -10 ile +20 HU arası) patognomonik bulgudur. Bu düşük dansite, lenf nodu içindeki lipid yüklü makrofajların birikimini yansıtır ve diğer tüm lenfadenopati nedenlerinden ayırt edicidir. MR'da lenf nodlarında T1 hiperintens sinyal ve yağ baskılamada sinyal kaybı yağ içeriğini doğrular. Tanı duodenal biyopsi (PAS-pozitif makrofajlar — foamy histiositler lamina propria'da birikir) ve T. whipplei PCR ile konur. Tedavisiz mortal seyirli iken uygun antibiyotik tedavisi (başlangıç seftriakson IV, ardından uzun süreli trimetoprim-sulfametoksazol) ile kür mümkündür.
Yaş Aralığı
30-70
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Tropheryma whipplei gram-pozitif bir basil olup çevrede yaygın bulunan ancak nadiren hastalık yapan bir organizmadır — hastalık gelişimi konağın spesifik immün defektine (özellikle T hücre fonksiyon bozukluğu ve makrofaj aktivasyon yetersizliği) bağlıdır. Bakteri ince barsak mukoza makrofajları tarafından fagositoz edilir ancak intraselüler öldürme mekanizması yetersiz kalır — makrofajlar içinde çoğalan bakteri PAS-pozitif (periodic acid-Schiff) granüler materyal olarak birikir. Bu lipid ve bakteri yüklü makrofajlar villüs lamina propria'sını infiltre ederek villüs genişlemesine ve malabsorbsiyona neden olur. Lenfatik obstrüksiyon (makrofaj infiltrasyonu ile) intestinal lenfatik drenajı bozar ve lipid emilimi engellenir — lipid yüklü makrofajlar mezenterik ve retroperitoneal lenf nodlarında birikir. BT'de lenf nodlarında düşük dansite (-10 ile +20 HU arası), lipid yüklü makrofajların (şilöz materyal + yağ damlacıkları) X-ışını atenuasyonunun düşük olmasından kaynaklanır. Jejunal duvar kalınlaşması, villüs genişlemesi ve lamina propria'daki makrofaj infiltrasyonunun sonucudur. MR'da T1 hiperintens lenf nodları, lipid içeriğinin kısa T1 relaksasyon zamanından kaynaklanır — yağ baskılama sekanslarında sinyal kaybı yağ varlığını doğrular. Ekstra-intestinal tutulum (artrit, kardiyak, nörolojik) bakterinin hematojen ve lenfatik yayılımını yansıtır.
Mezenterik ve retroperitoneal lenf nodlarında yağ dansitesine yakın düşük dansite (-10 ile +20 HU) — Whipple hastalığı için patognomonik BT bulgusu. Lipid yüklü makrofajların intranodal birikimini yansıtır ve diğer tüm LAP nedenlerinden (lenfoma: 30-50 HU, TB: rim paterni 10-30 HU merkez, metastaz: 30-60 HU) belirgin şekilde ayrılır. Bu tek bulgu bile, uygun klinik bağlamda Whipple tanısını güçlü şekilde düşündürmelidir.
Mezenterik ve retroperitoneal lenf nodlarında belirgin düşük dansite izlenir (-10 ile +20 HU). Bu düşük dansite normal lenf nodu dansitesinden (30-50 HU) anlamlı düşüktür ve lipid/yağ deposizyonunu yansıtır. Lenf nodları büyümüş olabilir (>1 cm kısa aks) ancak dansite özelliği boyuttan çok daha önemlidir. Kontrastlanma minimaldir çünkü lipid yüklü makrofajlar vasküler olmayan bir bileşendir. Bu bulgu Whipple hastalığı için pratik olarak patognomoniktir ve diğer tüm LAP nedenlerinden (lenfoma, metastaz, TB, sarkoidoz) ayrılmasını sağlar.
Rapor Cumlesi
Mezenterik ve retroperitoneal lenf nodlarında belirgin düşük dansite (ortalama [değer] HU) izlenmekte olup intranodal yağ deposizyonu ile uyumlu — Whipple hastalığı düşündürmektedir.
Jejunumda segmental veya diffüz duvar kalınlaşması ve mukozal kıvrım belirginleşmesi izlenir. Duvar kalınlığı 4-8 mm'ye ulaşabilir. Duodenum ve ileum da tutulabilir ancak jejunal tutulum baskındır. Duvar kontrastlanması normal veya hafifçe artmış olabilir — belirgin hipervasküler kontrastlanma beklenmez. Mukozal kıvrımların kalınlaşması, villüs genişlemesi ve lamina propria'daki makrofaj infiltrasyonunu yansıtır. CT enterografi, nötral oral kontrastle lümen distansiyonu sağlayarak duvar kalınlaşmasının doğru değerlendirmesini sağlar.
Rapor Cumlesi
Jejunumda diffüz duvar kalınlaşması ve mukozal kıvrım belirginleşmesi izlenmekte olup düşük dansiteli LAP ile birlikte Whipple hastalığı ile uyumludur.
MR T1 ağırlıklı görüntülerde mezenterik lenf nodları lipid içeriğine bağlı hiperintens sinyal gösterir. Yağ baskılama sekanslarında (fat-sat veya STIR) sinyal kaybı izlenir — intranodal yağ varlığını kesin olarak doğrular. Bu bulgu BT'deki düşük dansitenin MR karşılığıdır ve Whipple tanısını güçlü şekilde destekler. Chemical shift imaging (in-phase/opposed-phase) de intranodal lipid gösterimi için kullanılabilir — opposed-phase'de sinyal kaybı intravoksel yağ-su karışımını doğrular.
Rapor Cumlesi
MR T1'de mezenterik lenf nodlarında hiperintens sinyal izlenmekte olup yağ baskılamada sinyal kaybı ile intranodal lipid deposizyonu doğrulanmaktadır; bu bulgu Whipple hastalığı ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de mezenterik yağ dansitesinde artış (bulanıklaşma/misty mesentery) ve mezenterik ödem izlenebilir. Lenfatik obstrüksiyon nedeniyle şilöz asit eşlik edebilir — asit dansitesi düşüktür (-10 ile +10 HU) çünkü trigliserid zengin içerik yağa yakın atenuasyon gösterir. Bu bulgu, makrofaj infiltrasyonuna bağlı mezenterik lenfatik drenajın bozulmasını yansıtır. Mezenterik bulanıklaşma, normal mezenterik yağ dansitesinin (-80 ile -120 HU) ödem ve inflamatuvar infiltrasyon nedeniyle artmasından kaynaklanır.
Rapor Cumlesi
Mezenterik yağ dansitesinde artış (bulanık mezenter) ve düşük dansiteli asit izlenmekte olup lenfatik obstrüksiyon ile uyumludur.
MR T2 ağırlıklı görüntülerde jejunal duvar kalınlaşması ve hiperintens mukozal sinyal izlenir — villüs genişlemesi, lamina propria ödemi ve makrofaj infiltrasyonunu yansıtır. Mukozal kıvrımlar belirginleşmiştir. DWI'da hafif difüzyon kısıtlaması kronik inflamatuvar infiltrasyonu yansıtabilir ancak TB veya lenfomadaki kadar belirgin değildir. MR enterografi, jejunal duvar kalınlaşmasının değerlendirilmesinde radyasyonsuz alternatif olarak değerlidir.
Rapor Cumlesi
MR T2'de jejunal duvarda hiperintens mukozal sinyal ve duvar kalınlaşması izlenmekte olup malabsorptif hastalık ile uyumludur.
Whipple hastalığında ek bulgu olarak sakroileit veya periferik eklem artropati bulguları BT'de izlenebilir. Sakroiliak eklem aralığında düzensizlik, subkondral erozyon ve skleroz görülebilir. Eklem tutulumu genellikle GIS semptomlardan yıllar önce başlar ve ilk prezentasyon olabilir — bu nedenle açıklanamayan seroneg artropati + malabsorbsiyon birlikteliğinde Whipple düşünülmelidir. Periferik eklemlerde sinoviyal kalınlaşma ve efüzyon da izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Sakroiliak eklemlerde inflamatuar değişiklikler izlenmekte olup Whipple hastalığının ekstra-intestinal tutulumu ile uyumlu olabilir.
Kriterler
Jejunal tutulum baskın. Diyare, steatöre, malabsorbsiyon, kilo kaybı klinik tabloya hakimdir. En sık form olup olguların %80-90'ını oluşturur.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de jejunal duvar kalınlaşması + düşük dansiteli LAP patognomonik kombinasyondur. Duodenal biyopside PAS-pozitif makrofajlar tanıyı doğrular. Malabsorbsiyona bağlı anemi, hipoalbüminemi ve vitamin eksiklikleri eşlik eder.
Kriterler
GIS semptomlar minimal veya yok. CNS tutulumu (demans, supranükleer oftalmopleji, miyokloni, hipotalamik disfonksiyon) veya kültür-negatif endokardit baskın prezentasyon olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Beyin MR'da beyaz cevher lezyonları, hipotalamik tutulum. Ekokardiyografide kültür-negatif vejetasyonlar. LAP ve jejunal tutulum bulgusu olmayabilir — tanı zorlaşır. T. whipplei PCR beyin omurilik sıvısında pozitif olabilir.
Kriterler
GIS semptomlardan ortalama 6-8 yıl önce başlayan poliartiküler artralji/artrit. Seroneg spondiloartropati benzeri patern. RF ve anti-CCP negatif.
Ayirt Edici Ozellikler
Erken tanı güç — GIS semptomlar ortaya çıkmadan Whipple düşünülmez. BT'de LAP bulgusu henüz olmayabilir. Açıklanamayan seroneg artrit + ileride gelişen malabsorbsiyon birlikteliği Whipple'ı düşündürmelidir. Sinoviyal biyopside PAS-pozitif makrofajlar görülebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfomada LAP homojen yumuşak doku dansitesinde (30-50 HU), kontrastlanan, duvar kalınlaşması >2 cm, anörizmal dilatasyon; Whipple'da LAP belirgin düşük dansiteli (-10 ile +20 HU, yağ içerikli), kontrastlanma minimal, duvar kalınlaşması daha hafif. Dansite ölçümü en kritik ayrım kriteridir.
Ayirt Edici Ozellik
TB'de rim kontrastlanan LAP (santral nekroz 20-40 HU), ileoçekal predileksiyon, çekal kontraksiyon, peritoneal tutulum; Whipple'da düşük dansiteli yağ içerikli LAP (-10 ile +20 HU), jejunal predileksiyon, çekal kontraksiyon yok. TB'de LAP'ın rim paterni, Whipple'daki homojen düşük dansite paterninden belirgin şekilde farklıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Çölyak hastalığında jejunoileal kıvrım reversal (jejunum kıvrımları azalır, ileum kıvrımları artar), dalak atrofisi, kavitasyonlu mezenterik LAP; Whipple'da jejunal kıvrım artışı (reversal yok), dalak normal, LAP yağ içerikli düşük dansiteli (kavitasyonsuz). Kıvrım reversal paterni çölyak için spesifiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Metastatik LAP yumuşak doku dansitesinde (30-60 HU), kontrastlanan, heterojen olabilir; Whipple LAP düşük dansiteli (-10 ile +20 HU), kontrastlanma minimal, homojen. Bilinen primer malignite ve multipl barsak tutulumu metastaz lehine; Whipple'da jejunal predileksiyon ve artralji öyküsü ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Radyasyon enteritinde radyasyon alanına sınırlı duvar kalınlaşması, submuköz ödem (halo sign), mezenterik vasküler oklüzyon; Whipple'da radyasyon öyküsü yok, LAP yağ içerikli düşük dansiteli, jejunal predileksiyon. Radyasyon alanı ile lezyon lokalizasyonunun örtüşmesi tanıyı destekler.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralWhipple hastalığı tedavisiz mortal seyirlidir ancak uygun antibiyotik tedavisi ile kür mümkündür. Tanı duodenal biyopsi (PAS-pozitif makrofajlar — foamy histiositler villüslerin genişlemiş lamina propria'sında birikir) ve T. whipplei PCR ile konur. Tedavi: başlangıç indüksiyon — seftriakson 2 g/gün IV 2 hafta (veya meropenem), ardından idame — trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg 2x1 PO en az 1 yıl. CNS tutulumu varlığında tedavi süresi 1-2 yıla uzatılır ve BOS PCR negatifleşmesi takip edilir. Tedavi yanıtı klinik iyileşme + PAS boyama negatifleşmesi ile değerlendirilir. BT'de LAP dansitesinin normalleşmesi ve jejunal duvar kalınlaşmasının gerilemesi tedavi yanıtını yansıtır. Relaps riski %10-30'dur ve CNS tutulumu en ciddi relaps formudur. Gastroenteroloji ve enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu zorunludur.
Whipple hastaligi uzun sureli antibiyotik tedavisi (trimetoprim-sulfametoksazol) ile iyilesir. Tedavisiz olumcul olabilir. Tani endoskopik biyopsi (PAS-pozitif makrofajlar) ve PCR ile konulur.