Yüzeyel yumuşak doku apsesi, dermis veya subkutan doku içinde lokalize pürülan koleksiyondan oluşan enfeksiyöz lezyondur. En sık Staphylococcus aureus (özellikle MRSA) etkendir. Travma, cerrahi, enjeksiyon bölgeleri, kıl follikülü enfeksiyonları (furunkül/karbunkül) veya rüptüre epidermoid/sebaseöz kistler zemin hazırlar. Klinik olarak ağrılı, fluktüan, eritemli, sıcak kitle olarak prezente olur ve ateş eşlik edebilir. Ultrasonografi birincil tanısal modalitedir — heterojen sıvı koleksiyonu, rim vaskülaritesi ve perilesional selülit triadı tanıyı güçlü şekilde destekler. US ayrıca aspirasyon/drenaj rehberliği ve tedavi yanıtı takibinde kullanılır. Komplikasyonlar arasında nekrotizan fasiit, bakteriyemi ve osteomiyelit bulunur.
Yaş Aralığı
10-70
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Yumuşak doku apsesi, bakteri invazyonu sonrası konağın immün yanıtıyla oluşan lokalize pürülan koleksiyondur. Patojen (genellikle S. aureus) deri bütünlüğünün bozulduğu bir noktadan (travma, cerrahi, enjeksiyon, follikülit) dermis veya subkutan dokuya girer. Bakteri çoğalması → nötrofil kemotaksisi → proinflamatuar sitokin salınımı (IL-1, TNF-α) → lokal vazodilatosyon + kapiller permeabilite artışı → ödem + hiperemi (selülit). Nötrofiller bakterileri fagosite eder ve nekrotik doku oluşur → pürülan materyal (canlı/ölü nötrofiller, bakteriler, nekrotik debris, protein-zengin eksüda) birikir. Çevre doku fibröz bir kapsül (piyojenik membran) oluşturarak enfeksiyonu sınırlar → organize apse kavitesi. Ultrasonografide pürülan materyal heterojen sıvı koleksiyonu olarak izlenir: debris partikülleri ses dalgalarını saçar → düşük-orta seviyeli internal ekolar. Piyojenik membranda yoğun neovaskülarizasyon → rim vaskülaritesi (Doppler'da hiperekoik rim çevresinde belirgin vasküler sinyal). Perilesional selülit, bakteri toksinleri ve inflamatuar mediatörlerin çevre dokuya yayılmasıyla oluşur: subkutan yağ dokusunda ödem → normal yağ lobüllerinin ayrılması → 'cobblestone' (arnavut kaldırımı) paterni. Posterior güçlenme mevcut olabilir — sıvı koleksiyonunun düşük atenuasyonunu yansıtır — ancak yoğun debris içeren apselerde güçlenme azalmış olabilir.
Color Doppler'da apse kavitesini çevreleyen rim vaskülaritesi, B-mod'da heterojen sıvı koleksiyonu (debris içeren) ve çevre yağ dokusunda cobblestone patern (perilesional selülit) birlikteliği yüzeyel yumuşak doku apsesi için oldukça karakteristik bir triadtır. Bu üçlü bulgu kist, hematom ve solid kitlelerden ayırıcı tanıda yüksek doğruluk sağlar.
B-mod ultrasonografide dermis veya subkutan doku içinde heterojen sıvı koleksiyonu izlenir. İç yapı tamamen anekoik değildir — düşük-orta seviyeli internal ekolar, mobil debris partikülleri ve bazen sıvı-debris seviyeleri görülür. Hasta pozisyonu değiştirildiğinde debris hareketinin izlenmesi (swirling sign) apse tanısını destekler. Duvar düzensiz, kalınlaşmış, hiperekoik olabilir (piyojenik membran). Boyut ve şekil değişkendir — oval, yuvarlak veya düzensiz olabilir.
Rapor Cumlesi
Subkutan dokuda düzensiz sınırlı, heterojen iç yapılı sıvı koleksiyonu izlenmekte olup internal debris ve sıvı-debris seviyeleri apse ile uyumludur.
Color ve Power Doppler'da apse kavitesini çevreleyen rim tarzı vasküler sinyal izlenir — piyojenik membrandaki yoğun neovaskülarizasyonu yansıtır. Vasküler sinyal apse duvarı boyunca periferal yerleşimlidir; kavite içi avaskülerdir. Bu rim vaskülaritesi apse tanısında %90'ın üzerinde sensitiviteye sahiptir ve solid kitlelerden (internal vaskülarite gösteren) ayırıcı tanıda kritiktir. Perilesional dokularda da artmış vaskülarite (hiperemi) görülür.
Rapor Cumlesi
Color Doppler incelemede lezyon çevresinde belirgin rim tarzı vaskülarite izlenmektedir; piyojenik membran neovaskülarizasyonu ile uyumlu olup apse tanısını desteklemektedir.
Apse çevresindeki subkutan yağ dokusunda 'arnavut kaldırımı' (cobblestone) paterni izlenir — normal yağ lobülleri arasında ödemli hipoekoik bantlar. Bu görünüm perilesional selüliti yansıtır ve inflamatuar sürecin apse kavitesi ötesine yayıldığını gösterir. Selülit alanı apse kavitesinden çok daha geniş olabilir. Selülit ile flegmon (organize olmamış enfeksiyon) ayrımı önemlidir — flegmonda drene edilebilir koleksiyon yoktur.
Rapor Cumlesi
Lezyon çevresindeki subkutan yağ dokusunda ödemli hipoekoik bantlarla ayrılan yağ lobülleri izlenmektedir (arnavut kaldırımı paterni); perilesional selülit ile uyumludur.
Prob ile basınç uygulandığında apse kavitesi kısmen komprese olabilir ve kavite içindeki debris hareketi (squish sign) gözlenebilir. Bu dinamik bulgu sıvı koleksiyonunun varlığını doğrular ve solid kitlelerden ayırımda yardımcıdır. Squish sign, prob basıncıyla debris partiküllerin kavite içinde hareket etmesidir — gerçek zamanlı olarak internal ekoların yer değiştirmesi izlenir. Organize apselerde (kalın piyojenik membran) kompresibilite azalmış olabilir.
Rapor Cumlesi
Prob basıncıyla kavite içinde debris hareketi (squish sign) izlenmektedir; sıvı koleksiyonunun varlığını doğrulamaktadır.
Kontrastlı BT'de periferik rim tarzı kontrastlanma gösteren düşük dansiteli (20-30 HU) sıvı koleksiyonu izlenir. Apse duvarı (piyojenik membran) yoğun kontrastlanma gösterirken, kavite içeriği kontrastlanmaz. Çevre yağ dokusunda inflamatuar stranding (yağ dansitesinde artış) görülür. Gaz kabarcıkları varsa apse içinde hava-sıvı seviyesi izlenebilir — gaz oluşturan organizmalara (E. coli, Clostridium) işaret eder.
Rapor Cumlesi
Subkutan dokuda rim tarzı kontrastlanma gösteren düşük dansiteli sıvı koleksiyonu ve çevre yağ dokusunda inflamatuar stranding izlenmektedir; apse ile uyumludur.
T2 ağırlıklı MR görüntülerde apse kavitesi yüksek sinyal gösterir — sıvı içeriğin uzun T2 relaksasyon süresini yansıtır. Çevre dokularda yaygın T2 hiperintens ödem (selülit) izlenir. DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması görülür — yoğun pürülan materyal su moleküllerinin serbest hareketini kısıtlar → düşük ADC. Kontrastlı serilerde rim kontrastlanma tipiktir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens sıvı koleksiyonu izlenmekte olup DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması ve kontrastlı serilerde rim kontrastlanma göstermektedir; apse ile uyumludur.
Kriterler
Soliter, iyi organize, tek kaviteli sıvı koleksiyonu. Belirgin piyojenik membran. Akut klinik prezentasyon.
Ayirt Edici Ozellikler
US'de oval/yuvarlak heterojen koleksiyon, rim vaskülaritesi, perilesional selülit. Perkütan aspirasyon/drenaj ile başarılı tedavi.
Kriterler
Birden fazla kavite, septasyonlar, fistül traktları. Kronik veya tekrarlayan enfeksiyon. Perkütan drenaja dirençli.
Ayirt Edici Ozellikler
US'de multipl kompartmanlar ince septalarla ayrılmış. Fistül traktları linear hipoekoik kanallar olarak izlenebilir. Cerrahi drenaj gerekebilir.
Kriterler
Rüptüre kist zemininde gelişen sekonder enfeksiyon. Kist duvarı kalıpları kısmen izlenebilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Heterojen sıvı koleksiyonu içinde residüel kist duvarı fragmanları veya lamine keratin kalıntıları izlenebilir. Cilt bağlantısı (punktum) saptanabilir. Önce antibiyoterapi, soğuk dönemde eksizyon.
Ayirt Edici Ozellik
Epidermoid kist lamine (soğan kabuğu) patern, ince düzgün duvar, avasküler iç yapı ve perilesional selülit yokluğu gösterir — apsenin heterojen debris, kalın rim vaskülaritesi ve cobblestone selülitinden farklıdır. Rüptüre epidermoid kist apseyi taklit edebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Seroma postoperatif/posttravmatik anekoik veya düşük ekojen koleksiyondur — apse gibi heterojen debris ve rim vaskülaritesi göstermez. Perilesional selülit yoktur (enfekte olmadıkça). Klinik olarak ateş ve ağrı yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Lipom solid izoekoik/hiperekoik lezyon olup sıvı koleksiyonu, rim vaskülaritesi veya selülit göstermez. Kompresibldır ve ağrısızdır.
Ayirt Edici Ozellik
Nörofibrom solid hipoekoik lezyon olup sinir seyri boyunca uzanır — target sign patognomoniktir. Internal vaskülarite gösterir (rim değil). Apse heterojen sıvı koleksiyonu ile rim vaskülaritesi gösterir.
Aciliyet
urgentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralYumuşak doku apsesi tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlara (nekrotizan fasiit, bakteriyemi, sepsis) yol açabilir. Küçük (<3 cm) apselerde oral antibiyoterapi + sıcak uygulama yeterli olabilir. Büyük veya organize apselerde insizyon-drenaj veya US-kılavuzlu perkütan aspirasyon/drenaj gerekir. US tedavi yanıtının takibinde de kullanılır — kavite boyutu, debris miktarı ve perilesional selülitin gerilmesi izlenir. MRSA prevalansının yüksek olduğu bölgelerde ampirik antibiyoterapi MRSA'yı kapsamalıdır (TMP-SMX, klindamisin veya doksisiklin). Kültür sonucuna göre tedavi yönlendirilir. Rekürren apselerde altta yatan risk faktörleri (diyabet, immünsüpresyon, hidradenitis suppurativa) araştırılmalıdır.
Yüzeyel apse tedavisinde temel yaklaşım insizyon ve drenajdır (I&D). US-kılavuzlu drenaj derin veya komplike apselerde tercih edilir. Antibiyoterapi tek başına yeterli değildir — drenaj şarttır. MRSA riski olan hastalarda kültür ve duyarlılık testi önerilir. Diyabet, immünsüpresyon ve IV ilaç kullanımı risk faktörleridir. Nüks eden apselerde altta yatan neden (fistül, yabancı cisim, Crohn) araştırılmalıdır.