Epidermoid kist (epidermal inklüzyon kisti), derinin en sık görülen benign kistik lezyonudur ve stratifiye skuamöz epitelle döşeli bir kist duvarı ile çevrili keratinöz debris içerir. Folliküler infundibulumdan köken alır ve yüz, boyun, gövde ve skrotumda en sık yerleşir. Genellikle 20-60 yaş arasında görülür ve erkeklerde daha sıktır. Klinik olarak yavaş büyüyen, mobil, non-tender subkutan nodül olarak prezente olur ve üzerinde karakteristik bir punktum (santral porus) bulunabilir. Rüptür durumunda çevre dokulara keratin saçılması yoğun granülomatöz inflamatuar yanıt oluşturur ve klinik olarak enfeksiyon ile karışabilir. Malign transformasyon son derece nadir olup (<1%) genellikle uzun süreli, tekrarlayan inflamasyon gösteren lezyonlarda skuamöz hücreli karsinoma dönüşüm bildirilmiştir. Ultrason birincil tanısal modalitedir ve 'soğan kabuğu' (onion-skin/laminated) paterni patognomonik bulgu olarak kabul edilir.
Yaş Aralığı
15-65
En Sık Yaş
30
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Çok Sık
Epidermoid kist, folliküler infundibulumun epitelyal hücrelerinin dermis veya subkutan doku içine invajinasyonu veya implantasyonu sonucu gelişir. Kist duvarı stratifiye skuamöz epitelle döşelidir ve bu epitel normal epidermis gibi keratinizasyon döngüsünden geçer — ancak keratin tabakalar dışarıya (deri yüzeyine) değil içeriye (kist lümenine) dökülür. Zaman içinde konsantrik keratin tabakaları birikir ve ultrasonografide karakteristik 'soğan kabuğu' (lamine) görünümü oluşturur: her katman farklı akustik empedansa sahip keratin-hava-debris ara yüzleri oluşturarak paralel ekojen çizgiler meydana getirir. Kist duvarı, yüzeydeki küçük bir kanalcık (punktum) aracılığıyla deri yüzeyiyle bağlantısını koruyabilir — bu bağlantı ultrasonografide dermisten kiste uzanan ince hipoekoik traktüs olarak izlenir. Travma veya spontan rüptürde keratin materyal çevre dokulara saçılır; keratin parçacıkları güçlü bir yabancı cisim granülomatöz reaksiyonu tetikler — makrofajlar, dev hücreler ve nötrofiller infiltre olur → çevre dokuda ödem, hiperemi ve inflamatuar kalınlaşma gelişir. Bu inflamasyon, ultrasonografide perilesional hipoekoik halo ve artmış vaskülarite olarak yansır. Keratinöz debris su, lipid ve protein karışımından oluşur — bu içeriğin akustik empedansı yumuşak dokudan düşük olduğundan ses dalgaları kist içinden nispeten az atenuasyonla geçer ve arkasında posterior akustik güçlenme oluşur.
Ultrasonografide kist içinde konsantrik, paralel ekojen çizgiler izlenmesi 'soğan kabuğu' veya 'lamine' patern olarak adlandırılır ve epidermoid kist için patognomoniktir. Bu görünüm, farklı hidrasyon derecelerine sahip konsantrik keratin tabakalarının farklı akustik empedans oluşturmasıyla meydana gelir. Her tabaka sınırında akustik yansıma gerçekleşerek paralel ekojen çizgiler oluşur. En iyi yüksek frekanslı (15-18 MHz) lineer problarla gösterilir.
B-mod ultrasonografide kist içinde konsantrik, paralel ekojen çizgiler izlenir — 'soğan kabuğu' veya 'lamine' patern olarak tanımlanan bu görünüm epidermoid kist için patognomoniktir. Ekojen çizgiler birbirine paralel seyreder ve kist merkezine doğru konsantrik halkalar oluşturur. Bu patern en iyi yüksek frekanslı (12-18 MHz) lineer problarla gösterilir. Lamine patern %60-80 oranında izlenirken, kalan olgularda homojen hipoekoik veya heterojen eko paterni görülür.
Rapor Cumlesi
Subkutan yerleşimli iyi sınırlı kistik lezyon içinde konsantrik paralel ekojen çizgiler (soğan kabuğu/lamine patern) izlenmektedir; epidermoid kist için patognomonik bulgudur.
Epidermoid kist arkasında belirgin posterior akustik güçlenme izlenir. Kist içindeki keratinöz debris ve sıvı karışımı, ses dalgalarını çevre yumuşak dokuya kıyasla daha az atenüe eder → kist arkasındaki dokularda artan sinyal yoğunluğu oluşur. Güçlenme derecesi kist içeriğinin viskozitesine bağlıdır — sıvı ağırlıklı kistlerde belirgin, keratin ağırlıklı (yoğun) kistlerde azalmış güçlenme görülebilir. İnflamasyon olmayan kistlerde homojen posterior güçlenme tipiktir.
Rapor Cumlesi
Lezyonun arkasında belirgin posterior akustik güçlenme izlenmekte olup kistik içerikle uyumludur.
Color ve Power Doppler ultrasonografide kist içinde vasküler sinyal izlenmez — tamamen avasküler iç yapı. Bu bulgu lezyonun kistik (non-neoplastik) natürünü doğrular ve solid tümörlerden ayırıcı tanıda önemlidir. İnflamasyon veya rüptür durumunda kist çevresinde (perilesional) artmış vaskülarite görülebilir ancak kist içi yine avasküler kalır. Perikistik vaskülarite, inflamatuar hiperemiyi yansıtır ve enfekte kist ile komplike olmamış kist ayırımında yardımcıdır.
Rapor Cumlesi
Color Doppler incelemede kist içinde vasküler sinyal izlenmemektedir; avasküler iç yapı kistik natür ile uyumludur.
Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografide kist üst polünden dermise doğru uzanan ince hipoekoik traktüs (cilt bağlantısı) izlenebilir. Bu traktüs folliküler infundibulumdan köken alan kist kanalcığını (punktum) temsil eder ve epidermoid kist için oldukça spesifik bir bulgudur. Cilt bağlantısının varlığı %30-50 olguda gösterilebilir ve yüzeyel yerleşimli kistlerde daha belirgindir. Traktüs üzerindeki cilt yüzeyinde bazen küçük bir nodüler kabartı veya depresyon izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Kistin üst polünden dermise uzanan ince hipoekoik traktüs (cilt bağlantısı) izlenmektedir; epidermoid kist kökenini destekleyen bulgudur.
T2 ağırlıklı MR görüntülerde epidermoid kist yüksek sinyal gösterir — keratinöz debris içindeki serbest su protonlarının uzun T2 relaksasyon süresini yansıtır. Homojen veya heterojen T2 hiperintensite izlenebilir. İnce duvar düşük T2 sinyali gösterir. Bazı olgularda kist içinde lamine (konsantrik) sinyal değişiklikleri seçilebilir — farklı keratin tabakalarının değişken su içeriğini yansıtır. DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması görülebilir — yoğun keratinöz debris su moleküllerinin serbest hareketini kısıtlar.
Rapor Cumlesi
Lezyon T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens sinyal göstermekte olup DWI'da difüzyon kısıtlaması izlenmektedir; keratinöz içerikli epidermoid kist ile uyumludur.
T1 ağırlıklı görüntülerde epidermoid kist değişken sinyal gösterir. Sıvı ağırlıklı kistler düşük T1 sinyali verirken, protein/keratin ağırlıklı kistler orta-yüksek T1 sinyali gösterebilir. İnflamasyon veya rüptür sonrası granülomatöz reaksiyon ile T1 sinyalinde heterojenite artar. Kontrastlı serilerde kist duvarı hafif-orta kontrastlanma gösterebilir ancak kist içeriği kontrastlanmaz — solid tümörlerden ayırıcı tanıda önemlidir.
Rapor Cumlesi
Lezyon T1 ağırlıklı görüntülerde orta sinyal yoğunluğu göstermekte olup kontrastlı serilerde iç yapıda kontrastlanma izlenmemektedir.
B-mod ultrasonografide iyi sınırlı, oval veya yuvarlak, subkutan yerleşimli kitle izlenir. Lezyon sınırları düzgün ve keskindir — ince hiperekoik fibröz kapsülü çevre yağ dokusundan net olarak ayırt edilir. Boyut genellikle 1-5 cm arasında olup soliter prezentasyon tipiktir. Kistin uzun aksı genellikle cilt yüzeyine paraleldir. Çevre subkutan yağ dokusunda bası etkisi izlenebilir ancak infiltrasyon yoktur — benign karakteri destekleyen bulgu.
Rapor Cumlesi
Subkutan yağ dokusu içinde iyi sınırlı, oval, ince hiperekoik kapsüllü kistik lezyon izlenmektedir.
Kriterler
İnflamasyon veya rüptür bulgusu olmayan, iyi sınırlı, düzgün kapsüllü kist. Lamine patern tipik olarak izlenir.
Ayirt Edici Ozellikler
Homojen veya lamine iç eko paterni, belirgin posterior güçlenme, avasküler, perikistik inflamasyon yok. Klinik olarak ağrısız mobil nodül.
Kriterler
Kist duvarı rüptürü sonrası keratin saçılması ve granülomatöz inflamatuar yanıt. Klinik olarak ağrılı, eritemli, büyüyen kitle.
Ayirt Edici Ozellikler
Düzensiz/kalın duvar, perikistik hipoekoik halo (ödem), perikistik artmış vaskülarite (Doppler), heterojen iç yapı, çevre yağ dokusunda inflamatuar stranding. Apseyi taklit edebilir.
Kriterler
Çoklu epidermoid kistler Gardner sendromu (FAP varyantı) veya bazal hücreli nevüs sendromu (Gorlin) ile ilişkili olabilir. Çoklu kistler saptandığında sendrom taraması gerekir.
Ayirt Edici Ozellikler
Birden fazla anatomik lokasyonda çoklu kistler. Gardner: kolon polipleri, osteomlar, desmoid tümörler eşlik eder. Gorlin: bazal hücreli karsinomlar, odontojenik keratokistler, iskelet anomalileri.
Ayirt Edici Ozellik
Sebaseöz kist (trichilemmal kist) genellikle saçlı deride yerleşir ve ultrasonografide homojen hipoekoik iç yapı gösterir — epidermoid kistteki lamine patern izlenmez. Sebaseöz kistte punktat ekojen odaklar (kalsifikasyon) daha sık görülür.
Ayirt Edici Ozellik
Lipom izoekoik veya hafif hiperekoik, paralel ekojen çizgiler (yağ lobülleri) gösterir — kompresibldır. Posterior güçlenme yoktur veya minimaldir. Epidermoid kist posterior güçlenme gösterir ve kompresibil değildir. Lipomda Doppler negatiftir.
Ayirt Edici Ozellik
Apse heterojen sıvı koleksiyonu ile belirgin perilezional selülit (kalınlaşmış, hiperekoik subkutan doku), rim vaskülaritesi ve düzensiz duvar gösterir. Epidermoid kist ince düzgün duvarlı, lamine paternli ve perilezional selülit yoktur (rüptür olmadıkça). Klinik olarak apse akut ateş ve ağrı ile prezente olur.
Ayirt Edici Ozellik
Pilomatriksoma çocuklarda sıktır ve belirgin kalsifikasyon + gölgelenme gösterir — 'tamamen kalsifiye nodül' paterni patognomoniktir. Epidermoid kistte kalsifikasyon nadir olup belirgin posterior güçlenme vardır (gölgelenme değil).
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
no-follow-upEpidermoid kist tamamen benign bir lezyondur ve karakteristik ultrasonografik bulgular (lamine patern, posterior güçlenme, avasküler, cilt bağlantısı) mevcut olduğunda tanı görüntüleme ile güvenle konur. Asemptomatik kistlerde tedavi veya takip gerekmez. Semptomatik (ağrılı, inflamatuar, kozmetik) lezyonlarda cerrahi eksizyon küratiftir — kist duvarı tam çıkarılmazsa nüks olabilir. Rüptüre/inflamatuar kistlerde önce antiinflamatuar tedavi, ardından soğuk dönemde eksizyon planlanır. Hızlı büyüme, düzensiz sınır veya vaskülarite gösteren atipik lezyonlarda malignite ekartasyonu için eksizyon ve histopatoloji gerekir. Çoklu kistlerde Gardner sendromu taraması düşünülmelidir.
Epidermoid kistler benign lezyonlardır ve malign transformasyon son derece nadirdir. Asemptomatik kistler tedavi gerektirmez. Semptomatik veya enfekte kistlerde cerrahi eksizyonla tamamen çıkarılır — kist duvarı tamamen çıkarılmalıdır, aksi takdirde nüks olur. Rüptüre kist yabancı cisim reaksiyonu ve granülomatöz inflamasyona neden olabilir.