İntramural leiomyom (miyom), uterusun en sık görülen benign tümörüdür ve miyometriyum içinde yerleşir. Düz kas hücrelerinin monoklonal proliferasyonundan oluşur ve fibröz doku ile çevrelenen psödokapsül ile karakterizedir. Reprodüktif çağdaki kadınların %20-40'ında görülür; prevalans 50 yaşına kadar %70'e ulaşır. Görüntülemede iyi sınırlı, yuvarlak/oval kitle olarak izlenir — MR T2'de belirgin hipointensite düz kas ve fibröz doku için karakteristiktir. US'de hipoekoik, sınırları düzensiz olabilir; arkaya gölgelenme sık görülür. Dejenerasyon tipleri (hyalin, kistik, kırmızı/hemorajik, myxoid, kalsifik) görüntüleme özelliklerini değiştirir ve tanısal güçlüğe yol açabilir. Hormon bağımlıdır — östrojen ve progesteron reseptörleri eksprese eder, gebelikte büyür, menopozda küçülür. FIGO alt sınıflaması (Tip 3-4-5) lezyonun endometriyal kavite ve seröza ile ilişkisine göre yapılır: Tip 3 tamamen intramural, endometriyuma temas eder; Tip 4 tamamen intramural, ne endometriyuma ne serözaya temas eder; Tip 5 subserozal ≤%50. Tedavide semptomatik olgularda medikal (GnRH agonistleri, ulipristal asetat), girişimsel (uterin arter embolizasyonu — UAE, MR-kılavuzlu odaklanmış ultrason — MRgFUS) veya cerrahi (miyomektomi, histerektomi) seçenekleri mevcuttur.
Yaş Aralığı
30-55
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Çok Sık
İntramural leiomyom, miyometriyumdaki düz kas hücrelerinin monoklonal proliferasyonundan gelişir. MED12 mutasyonu en sık genetik anomalidir (%70). Tümör, çevreleyen normal miyometriyumdan psödokapsül ile ayrılır — bu kapsül komprese miyometriyum ve bağ dokusundan oluşur, cerrahi enükleasyon düzlemini sağlar. Düz kas hücreleri bol miktarda ekstraselüler matriks (kollajen Tip I ve III) üretir — bu fibröz matriks görüntüleme özelliklerinin temel belirleyicisidir. Kollajen liflerin sıkı paketlenmesi ve düşük su içeriği T2 relaksasyon süresini kısaltır → MR T2'de belirgin hipointensite. US'de fibröz ve kas hücrelerinin alternan tabakalaşması 'whorled' (burgaçlı) patern oluşturur — bu histolojik yapı US'de heterojen eko paterni ve arkaya gölgelenme olarak yansır. Leiomyom vaskülaritesi çevre miyometriyumdan farklıdır — periferal damarlanma belirgin, santral damarlanma göreceli düşüktür, bu da kontrastlanma paternini belirler. Büyüme östrojen ve progesteron bağımlıdır: hormonal stimülasyon hücre proliferasyonunu ve ekstraselüler matriks birikimini artırır. Dejenerasyon, tümör büyümesinin kan arzını aşması sonucu gelişir: hyalin dejenerasyon en sıktır (%60), kistik dejenerasyon sıvı birikimi → T2 hiperintens alanlar, kırmızı (hemorajik) dejenerasyon gebelikte sık → T1 hiperintensite (methemoglobin), kalsifik dejenerasyon menopoz sonrası → BT'de yoğun kalsifikasyon, myxoid dejenerasyon → T2'de çok yüksek sinyal (leiomyosarkom ile karışabilir). Bu dejenerasyon tipleri tanısal tuzaklara yol açar ve MR karakterizasyonu kritiktir.
T2A'da miyometriyum içinde belirgin hipointens, yuvarlak/oval, iyi sınırlı kitle — burgaçlı (whorled) iç yapı ile çevre hiperintens psödokapsül. Bu görünüm düz kas ve kollajen liflerinin konsantrik tabakalaşmasını yansıtır ve leiomyom için patognomoniktir. Dejenerasyon yokluğunda homojen hipointensite tanıyı kesinleştirir.
Miyometriyum içinde iyi sınırlı veya kısmen sınırlı, hipoekoik veya heterojen solid kitle. Burgaçlı (whorled) iç eko yapısı karakteristiktir. Arkaya gölgelenme (edge shadowing veya diffüz) sık görülür ve tanısal ipucudur. Boyut arttıkça heterojenite artar. Kistik dejenerasyon alanları anekoik fokuslar oluşturur. Kalsifik dejenerasyon yoğun ekojen odaklar + gölgelenme olarak izlenir. Psödokapsül hipoekoik halo olarak görülebilir. Multipl miyomlar sık olup uterusu deforme eder.
Rapor Cumlesi
Uterus korpusunda miyometriyum içinde ___ x ___ x ___ mm boyutlarında, heterojen hipoekoik, iyi sınırlı solid kitle izlenmekte olup intramural leiomyom ile uyumludur.
Doppler'da karakteristik periferik/sirkümferensiyal vaskülarite paterni — miyom çevreleyen besleyici damarlar psödokapsül boyunca izlenir. Santral vaskülarite genellikle düşüktür veya yoktur. Büyük miyomlarda santral akım artmış olabilir. RI (rezistif indeks) genellikle yüksektir (>0.5), malign lezyonların düşük RI değerlerinden farklıdır. Dejenerasyon alanlarında vaskülarite kaybolur.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede solid lezyonda periferik sirkümferansiyal vaskülarite paterni izlenmekte olup leiomyom ile uyumludur.
T2A'da miyometriyum içinde belirgin hipointens, iyi sınırlı, yuvarlak/oval kitle. Sinyal yoğunluğu iskelet kası ile benzer veya daha düşüktür — normal miyometriyumdan belirgin olarak daha koyu. Psödokapsül T2'de hiperintens ince halka olarak izlenir (komprese ödemli miyometriyum). Burgaçlı (whorled) iç yapı homojen hipointensite veya hafif heterojenite olarak yansır. Dejenerasyon yoksa homojen hipointensite leiomyom için patognomoniktir. Multipl lezyonlar sık görülür ve junctional zone'dan ayrım T2'de yapılır.
Rapor Cumlesi
T2A'da uterus korpusu miyometriyumunda ___ x ___ x ___ mm boyutlarında, belirgin hipointens, iyi sınırlı, yuvarlak kitle izlenmekte olup çevresinde ince hiperintens psödokapsül seçilmektedir; intramural leiomyom ile uyumludur.
T1A'da miyometriyum ile izointens veya hafif hipointens kitle. Homojen sinyal. Hiperintensite yoktur (hemorajik dejenerasyon olmadıkça). Kırmızı dejenerasyonda (gebelikte sık) T1 hiperintens alanlar — methemoglobin birikimi. Yağlı dejenerasyon nadir ancak T1'de yüksek sinyal oluşturabilir. T1 sekansı dejenerasyon tiplerinin ayırt edilmesinde T2 ile birlikte değerlidir.
Rapor Cumlesi
T1A'da lezyon miyometriyum ile izointens sinyal göstermektedir; hemorajik dejenerasyon bulgusu saptanmamıştır.
DWI'da leiomyom genellikle belirgin difüzyon kısıtlaması göstermez — ADC değerleri normal veya hafif düşüktür. Bu bulgu leiomyosarkomdan ayrımda kritiktir: leiomyosarkomda belirgin difüzyon kısıtlaması ve düşük ADC değerleri (<1.0 × 10⁻³ mm²/s) beklenir. Selüler leiomyomlar hafif difüzyon kısıtlaması gösterebilir. Dejeneratif leiomyomlarda ise değişken ADC değerleri izlenir. DWI, hızlı büyüyen miyomlarda leiomyosarkom şüphesini değerlendirmede önemli bir sekans olup sarkomatöz dönüşümün erken tanısına katkıda bulunur.
Rapor Cumlesi
DWI/ADC haritasında lezyonda belirgin difüzyon kısıtlaması saptanmamış olup leiomyosarkom ile uyumlu bulgu yoktur.
Kontrastlı MR'da homojen veya heterojen kontrastlanma. Tipik leiomyomlar miyometriyuma göre daha az kontrastlanır. Psödokapsül kontrast sonrası net seçilir — ince, düzgün kontrastlanan halka. Dejenerasyon alanlarında kontrastlanma azalır veya kaybolur. Myxoid dejenerasyonda belirgin kontrast tutulumu olabilir — leiomyosarkom ile karışabilir. Kontrastlanma homojenliği benign lezyonu destekler; heterojen kontrastlanma ile birlikte difüzyon kısıtlaması → leiomyosarkom şüphesi.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı serilerde lezyon homojen/heterojen kontrastlanma göstermekte olup çevresinde ince kontrastlanan psödokapsül izlenmektedir.
BT'de miyometriyum içinde iyi sınırlı, yumuşak doku dansitesinde kitle. Kalsifikasyon sık ve karakteristiktir — periferik kaba kalsifikasyon veya santral amorf kalsifikasyon. Kontrastsız BT'de leiomyom normal miyometriyum ile izodans veya hafif hipodens olabilir. Kistik dejenerasyon alanları düşük dansite gösterir. Kontrastlı fazda miyometriyuma göre daha az kontrastlanır. BT, MR'a göre leiomyom karakterizasyonunda sınırlıdır ancak kalsifikasyon tespitinde üstündür.
Rapor Cumlesi
BT'de uterus miyometriyumunda ___ x ___ mm boyutunda, iyi sınırlı, yumuşak doku dansitesinde kitle izlenmekte olup periferik kaba kalsifikasyonlar mevcuttur; leiomyom ile uyumludur.
Kriterler
T2'de homojen hipointens, kontrastlanma homojen, dejenerasyon bulgusu yok
Ayirt Edici Ozellikler
En sık tip. US'de homojen hipoekoik, arkaya gölgelenme. MR T2'de uniform hipointensite. DWI'da kısıtlama yok. Tanıda güçlük oluşturmaz.
Kriterler
Homojen eozinofilik hyalin materyal birikimi, hücre kaybı, T2'de daha da düşük sinyal
Ayirt Edici Ozellikler
En sık dejenerasyon tipi (%60). Kollajen birikimi artmış → T2 hipointensite daha belirgin. US'de ekojenite değişebilir. Klinik olarak genellikle asemptomatik.
Kriterler
Likefaksiyon nekrozu sonucu sıvı dolu kaviteler, T2'de belirgin hiperintens alanlar
Ayirt Edici Ozellikler
T2'de heterojen sinyal — hipointens zemin üzerinde hiperintens kistik alanlar. US'de anekoik alanlar solid kitle içinde. T1'de düşük sinyal. Kontrastlanma kistik alanlarda yok. Over kistik tümörleri ile karışabilir.
Kriterler
Venöz tromboz → hemorajik infarkt, gebelikte sık, T1'de hiperintens
Ayirt Edici Ozellikler
Gebelikte karakteristik. T1'de yüksek sinyal (methemoglobin), T2'de değişken sinyal. Akut pelvik ağrı ve ateş ile prezente olur. DWI'da periferik yüksek sinyal. Periferik T1 hiperintens rim patognomoniktir.
Kriterler
Distrofik kalsifikasyon birikimi, menopoz sonrası sık, BT'de yoğun kalsifikasyon
Ayirt Edici Ozellikler
Menopoz sonrası en sık. BT'de kaba kalsifikasyon — periferik 'eggshell' veya santral. US'de ekojen odaklar + gölgelenme, kitleyi gizleyebilir. MR'da tüm sekanslarda sinyal kaybı (susceptibility artefaktı).
Ayirt Edici Ozellik
Leiomyosarkomda T2'de heterojen yüksek sinyal (nekroz, hemoraji), belirgin difüzyon kısıtlaması (düşük ADC <1.0), düzensiz sınırlar, hızlı büyüme öyküsü ve postmenopozal yeni kitle. Leiomyomda homojen T2 hipointensite, DWI kısıtlaması yok, düzgün sınırlar.
Ayirt Edici Ozellik
Adenomiyoziste junctional zone diffüz kalınlaşması (>12mm), T2'de düşük sinyal zemininde küçük hiperintens odaklar (ektopik endometriyal glandlar), sınırları belirsiz, psödokapsül yok. Leiomyomda iyi sınırlı yuvarlak kitle, psödokapsül mevcut, junctional zone normal.
Ayirt Edici Ozellik
Endometriyal karsinomda endometriyal kaviteden köken alan kitle, T2'de intermediate-yüksek sinyal, difüzyon kısıtlaması belirgin, endometriyal-miyometriyal bileşkeyi invaze eder (junctional zone bozulması). Leiomyomda miyometriyumdan köken alır, T2 hipointens, endometriyal kavite intakt.
Ayirt Edici Ozellik
Adenomiyomada fokal adenomiyozis alanı — iyi sınırlı ancak psödokapsülü yok, T2'de düşük sinyal zemininde küçük hiperintens noktalar (ektopik endometriyal glandlar), junctional zone'dan köken alır. Leiomyomda T2'de homojen hipointensite, endometriyal gland odakları yok, net psödokapsül mevcut.
Aciliyet
routineYonetim
surveillanceBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthİntramural leiomyom en sık benign uterin tümördür; malign dönüşüm riski ihmal edilebilir düzeydedir (<0.5%). Asemptomatik olgularda tedavi gerekmez, yıllık US takip yeterlidir. Semptomatik olgularda (menoraji, pelvik basınç, infertilite) tedavi seçenekleri: medikal (GnRH agonist, ulipristal asetat), girişimsel (UAE, MRgFUS), cerrahi (miyomektomi — fertilite koruyucu; histerektomi — definitif). Hızlı büyüme (6 ayda >%25-50 hacim artışı), postmenopozal yeni kitle veya menopoz sonrası büyüme leiomyosarkom şüphesi uyandırır → biyopsi/cerrahi gerekir. FIGO alt sınıflama (Tip 3-4-5) tedavi planlamasında belirleyicidir: submukozal komponent varlığı (Tip 2-5) histeroskopik rezeksiyon uygunluğunu etkiler. Pre-op MR haritalama multipl miyomlarda cerrahi planlamada kritiktir.
İntramural leiomyomlar genellikle asemptomatik olup insidental olarak saptanır. Semptomatik olgularda menoraji, pelvik basınç hissi ve infertilite görülebilir. Tedavi boyut, semptom ve fertilite planına göre belirlenir. Asemptomatik küçük leiomyomlar takip edilebilir. Büyük veya semptomatik olgularda miyomektomi, UAE veya histerektomi düşünülür.