Submukozal leiomyom, miyometriyumdan köken alıp endometriyal kaviteye doğru büyüyen leiomyom tipidir. Tüm miyomların %5-10'unu oluşturmasına rağmen en semptomatik tiptir — anormal uterin kanama (menoraji, metroraji) ve infertilite ile en güçlü ilişkili olanıdır. FIGO sınıflamasında Tip 0 (pedünküle, tamamen intrakaviter), Tip 1 (<%50 intramural) ve Tip 2 (≥%50 intramural) olarak alt sınıflandırılır. Bu sınıflama tedavi planlamasında kritiktir: Tip 0 ve Tip 1 histeroskopik rezeksiyona uygundur, Tip 2 ise laparoskopik/laparotomik yaklaşım gerektirebilir. Salin infüzyon sonohisterografi (SIS/SHG) submukozal miyomların değerlendirilmesinde altın standart US yöntemidir — intrakaviter komponent miktarını hassas şekilde belirler. MR, multipl miyomlarda haritalama ve FIGO tiplendirmesinde en değerli modalitedir. US'de endometriyal kaviteyi deforme eden veya invaze eden hipoekoik kitle olarak izlenir.
Yaş Aralığı
30-55
En Sık Yaş
42
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Sık
Submukozal leiomyom, miyometriyumun endometriyal yüzeye yakın bölgesinden (subendometriyal miyometriyum) köken alır ve büyümesi endometriyal kaviteye doğrudur. Patofizyolojisi intramural leiomyom ile aynıdır (düz kas monoklonal proliferasyonu, MED12 mutasyonu, östrojen/progesteron bağımlı büyüme), ancak anatomik lokasyonu klinik etkisini belirler. Endometriyal kaviteye doğru büyümesi birkaç kritik mekanizma ile semptom oluşturur: (1) Endometriyal yüzey alanını artırır → menstrüel kanama miktarı artar (menoraji), (2) Endometriyal vasküler yapıyı bozar — submukozal miyom çevresinde venöz pleksuslar komprese edilir veya dilate olur → düzensiz kanama (metroraji), (3) Kavite distorsiyonu embriyo implantasyonunu engeller → infertilite veya tekrarlayan düşük, (4) Büyük pedünküle miyomlar servikal kanal boyunca prolabe olabilir → servikal dilatasyon ve akut ağrı. Görüntülemede endometriyal kavite ile ilişki tanının anahtarıdır: US'de endometriyal çizgiyi bozan/deforme eden hipoekoik kitle, SIS'te salin sıvı ile çevrili intrakaviter komponent görüntülenir. MR T2'de hipointens kitle endometriyal kavite hiperintens sıvı/doku ile kontrast oluşturur → kavite ilişkisi net değerlendirilir. FIGO alt sınıflama miyomun intramural derinliğine göre yapılır ve tedavi seçimini doğrudan belirler.
Salin infüzyon sonohisterografide (SIS) endometriyal kaviteye infüze edilen salin sıvı ile çevrili hipoekoik intrakaviter kitle — submukozal miyomun tanısı ve FIGO sınıflaması (Tip 0/1/2) için altın standart yöntem. İntrakaviter komponent miktarı doğrudan ölçülerek tedavi planlaması yapılır.
Endometriyal kaviteyi deforme eden veya kavite içine protrüde olan hipoekoik solid kitle. Endometriyal çizgi (ekojen hat) lezyonun üzerinde incelmis veya bozulmuş olarak izlenir. Pedünküle (Tip 0) lezyonlarda kitle tamamen kavite içindedir ve dar sap ile miyometriyuma bağlıdır. Tip 1-2'de miyometriyum içinde geniş taban ile devam eder. Kistik dejenerasyon veya kalsifikasyon görülebilir. Transvajinal US transabdominal US'den üstündür — yüksek frekans prob daha detaylı endometriyal kavite değerlendirmesi sağlar.
Rapor Cumlesi
Endometriyal kaviteye protrüde olan ___ x ___ mm boyutlarında hipoekoik solid kitle izlenmekte olup submukozal leiomyom ile uyumludur; intrakaviter komponent oranı yaklaşık %___ olarak değerlendirilmiştir.
Doppler'da besleyici damar miyometriyum-miyom bileşkesinde (sap bölgesinde) saptanır. Pedünküle (Tip 0) lezyonlarda tek besleyici arter saptan izlenir — endometriyal polipten ayrımda önemli ipucu. Periferik sirkümferansiyal vaskülarite intramural leiomyomlarda olduğu gibi izlenebilir. Intrakaviter komponentin vaskülaritesi miyometriyum-bazlı beslenme paternini gösterir — endometriyal kökenli lezyonlardan farklıdır.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede intrakaviter kitlenin sap bölgesinde miyometriyumdan kaynaklanan besleyici vasküler yapı izlenmektedir.
SIS (salin infüzyon sonohisterografi): steril salin kaviteye infüze edildikten sonra intrakaviter kitle salin sıvı ile çevrelenir ve net olarak görüntülenir. Lezyonun intrakaviter ve intramural komponentleri hassas şekilde ölçülür → FIGO sınıflaması yapılır: Tip 0 = tamamen intrakaviter, Tip 1 = ≤%50 intramural, Tip 2 = >%50 intramural. SIS'te kavite içindeki kitlenin yüzeyi düzgün ve endometriyum ile örtülüdür. Polipten ayrımda SIS üstündür — polip genellikle ekojen, miyom hipoekoiktir.
Rapor Cumlesi
SIS incelemede endometriyal kavitede salin sıvı ile çevrili ___ x ___ mm boyutlarında hipoekoik intrakaviter kitle izlenmekte olup intrakaviter komponent oranı %___ (FIGO Tip ___) olarak değerlendirilmiştir.
T2A'da endometriyal kaviteye protrüde olan hipointens kitle — çevre hiperintens endometriyum ve kavite sıvısı ile belirgin kontrast oluşturur. Psödokapsül ince hiperintens halka olarak miyometriyum tarafında izlenir. İntrakaviter komponent oranı ve intramural derinlik T2'de en iyi değerlendirilir → FIGO tiplendirmesi yapılır. Junctional zone (iç miyometriyum, T2'de hipointens) lezyonla ilişki değerlendirilir — submukozal miyom junctional zone'u bozar veya ince bırakır. Multipl miyomların haritalanmasında T2 sekansı altın standarttır.
Rapor Cumlesi
T2A'da endometriyal kaviteye protrüde olan ___ x ___ mm boyutlarında hipointens kitle izlenmekte olup intrakaviter komponent oranı %___, FIGO Tip ___ submukozal leiomyom ile uyumludur.
T1A'da miyometriyum ile izointens veya hafif hipointens kitle. Endometriyal kavite ilişkisi T1'de T2 kadar net değildir — kavite sıvısı ve endometriyum T1'de düşük sinyal gösterir, miyom da düşük sinyal → kontrast zayıf. Hemorajik dejenerasyonda T1 hiperintensite. Kontrastlı T1 sekansları submukozal miyom-endometriyum ayrımında yardımcıdır — endometriyum miyomdan daha belirgin kontrastlanır.
Rapor Cumlesi
T1A'da endometriyal kaviteye protrüde olan lezyon miyometriyum ile izointens sinyal göstermektedir.
DWI'da submukozal leiomyom belirgin difüzyon kısıtlaması göstermez — ADC değerleri normal veya hafif düşüktür. Bu bulgu endometriyal karsinom ve leiomyosarkomdan ayrımda kritiktir: endometriyal karsinomda belirgin kısıtlama ve düşük ADC beklenir. Kavite sıvısı DWI'da düşük sinyal, ADC'de yüksek sinyal gösterir → miyom ile kontrast oluşturur.
Rapor Cumlesi
DWI/ADC haritasında submukozal lezyonda belirgin difüzyon kısıtlaması saptanmamıştır; malign lezyon ile uyumlu bulgu yoktur.
Kriterler
Kitle tamamen endometriyal kavite içinde, miyometriyuma dar sap ile bağlı, intramural komponent yok
Ayirt Edici Ozellikler
Histeroskopik rezeksiyona en uygun tip. Tek besleyici arter saptan izlenir. Servikal kanaldan prolabe olabilir. Endometriyal polipten ayrımda SIS + Doppler kombinasyonu kritik.
Kriterler
İntrakaviter komponent >%50, intramural komponent ≤%50
Ayirt Edici Ozellikler
Histeroskopik rezeksiyona genellikle uygun — deneyimli cerrah ile tek seansta tamamlanabilir. SIS'te salin ile çevrili büyük intrakaviter komponent ve miyometriyum içinde küçük taban. MR T2'de kavite ilişkisi net.
Kriterler
İntramural komponent >%50, intrakaviter komponent ≤%50
Ayirt Edici Ozellikler
Histeroskopik rezeksiyon güç — iki seanslı yaklaşım veya laparoskopik/laparotomik miyomektomi gerekebilir. SIS'te miyometriyum içinde büyük komponent, kaviteye küçük protrüzyon. İntramural miyomla karışabilir — SIS ve MR ile kavite ilişkisi doğrulanmalıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Endometriyal polipte izoekojenik/hiperekoik intrakaviter kitle, besleyici arter endometriyal bazal tabakadan köken alır (miyometriyumdan değil). SIS'te polip ekojen, miyom hipoekoik. Polipte kistik alanlar (dilate glandlar) sık. MR T2'de polip intermediate sinyal, miyom belirgin hipointens.
Ayirt Edici Ozellik
Endometriyal karsinomda T2'de intermediate-yüksek sinyal, belirgin difüzyon kısıtlaması (düşük ADC), junctional zone invazyon/bozulması, düzensiz kontrastlanma. Submukozal miyomda T2 hipointens, DWI kısıtlaması yok, junctional zone itilmiş ancak invaze edilmemiş, düzgün sınırlar.
Ayirt Edici Ozellik
İntramural leiomyomda kitle tamamen miyometriyum içinde, endometriyal kavite intakt/deforme değil. SIS'te kavite içinde lezyon gösterilmez. T2'de hipointens kitle miyometriyum ortasında yerleşir, endometriyal çizgiyi itmez.
Ayirt Edici Ozellik
Endometriyal hiperplazide diffüz endometriyal kalınlaşma (fokal kitle değil), SIS'te intrakaviter kitle yok ancak kalınlaşmış endometriyum salin ile incelmez. Submukozal miyomda fokal kitle, SIS'te salin ile çevrili hipoekoik lezyon gösterilir.
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthSubmukozal leiomyom en semptomatik miyom tipidir: menoraji (%30 hastalarda transfüzyon gerektirir), infertilite (%50-70 iyileşme histeroskopi sonrası), rekürren düşük. FIGO Tip 0 ve 1 histeroskopik miyomektomiye uygundur — minimal invaziv, fertilite koruyucu, düşük morbidite. Tip 2 histeroskopik rezeksiyon güçtür, laparoskopik/açık miyomektomi veya iki seanslı histeroskopi gerekebilir. Pre-op SIS veya MR ile FIGO tiplendirmesi tedavi planlamasında zorunludur. GnRH agonistleri pre-op miyom küçültme ve anemiyi düzeltme amacıyla kullanılabilir. UAE submukozal miyomlarda kontrendike olabilir (nekrotik doku kaviteye ekspulse olabilir). MRgFUS uygun olgularda uygulanabilir. Postmenopozal yeni submukozal kitle endometriyal karsinomdan ayırt edilmelidir — biyopsi gerekir.
Submukozal leiomyomlar menoraji, anemi ve infertilitenin en sık uterin nedenlerinden biridir. Histeroskopik miyomektomi primer tedavidir (FIGO Tip 0-1). Tip 2 myomlarda histeroskopik rezeksiyon daha karmaşıktır. Fertilite koruyucu cerrahi planı MRG ile en iyi değerlendirilir.