Leriche sendromu, distal abdominal aort ve/veya her iki ana iliak arterin kronik aterosklerotik oklüzyonudur. Klasik triad: (1) bilateral alt ekstremite kladikasyonu (kalça, uyluk, baldır), (2) erektil disfonksiyon ve (3) bilateral femoral nabız yokluğu veya azalması. İlk olarak 1940'ta René Leriche tarafından tanımlanmıştır. Prevalansı %0.6-1 olup erkeklerde 3-5 kat daha sıktır ve tipik olarak 40-60 yaş arası sigara içen, hipertansif, diyabetik ve hiperlipidemik hastalarda gelişir. Kronik ilerlemenin doğası gereği, yaygın kollateral damar ağı (internal iliak, lumbar, inferior mezenterik arter ve profunda femoris anastomozları) gelişir ve bazı hastalar nispeten kompanse olabilir. BT anjiyografi (BTA) tanıda altın standarttır — aortoiliak oklüzyonun seviyesini ve yaygınlığını, kollateral damar anatomisini ve distal yatağın durumunu gösteren altın standart görüntüleme yöntemidir. Tedavi seçenekleri aortobifemoral bypass (altın standart cerrahi), endovasküler rekanalizasyon (PTA/stent) ve medikal optimizasyondur.
Yaş Aralığı
40-75
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir Değil
Leriche sendromu, aterosklerotik plak birikiminin aort bifurkasyonu ve iliak arterlerde progresif lümen daralmasına ve sonunda tam oklüzyona yol açması ile gelişir. Aort bifurkasyonu ateroskleroza özellikle yatkındır çünkü bu bölgede kan akımı türbülans, düşük duvar shear stresi ve staz alanları oluşturur — bu hemodinamik koşullar endotel disfonksiyonunu tetikler ve plak formasyonunu hızlandırır. Plak progresyonu yıllar-onlarca yıl sürer: intimal kalınlaşma → lipid birikimi → fibröz kep oluşumu → kalsifikasyon → lümen daralması → trombotik oklüzyon. Kronik oklüzyonda vücudun kompansatuar mekanizmaları devreye girer — kollateral damar ağı gelişir: internal iliak arterler → iliolumbar ve lateral sakral dallar → gluteal ve obturator arterler → profunda femoris → alt ekstremite; IMA → Riolan arkı → SMA; lumbar arterler → gluteal anastomozlar. BTA'da bu kollateral ağ belirgin genişlemiş tortiyöz damarlar olarak görülür çünkü kronik artan akım damar çapını artırır (akım aracılı vazodilatasyon). Oklüde aortailiak segmentte kontrastlanma yoktur — lümen trombüs ile tamamen dolu olduğundan kontrast geçmez. Kalsifiye aterosklerotik plaklar BT'de duvar kalsifikasyonu olarak yüksek dansite (100-1000+ HU) ile görülür.
BTA'da aort bifurkasyonu düzeyinde kontrastlı patent aort lümeninin konkav bir menisk şekliyle aniden kesilmesi — oklüzyon noktasında trombüsün üst yüzeyinin konkav konturla görülmesi. Bu bulgu tam aortoiliak oklüzyonun en karakteristik BTA işaretidir ve oklüzyon seviyesini net lokalize eder.
BTA'da distal abdominal aort ve/veya bilateral ana iliak arterlerde kontrastlanma yokluğu — lümen düşük dansiteli trombüs ile tamamen dolmuştur. Oklüzyon genellikle infrarenal aorttan başlar ve her iki ana iliak artere uzanır. Aort duvarında yaygın kalsifiye aterosklerotik plak eşlik eder. Renal arterler genellikle patent olup normal kontrastlanma gösterir (oklüzyon renal arter çıkışı altında). MIP ve volume rendering rekonstrüksiyonlar oklüzyonun seviyesini ve yaygınlığını en iyi gösterir.
Rapor Cumlesi
Distal abdominal aort ve bilateral ana iliak arterlerde tam oklüzyon izlenmekte olup Leriche sendromu ile uyumludur; renal arterler patenttir.
BTA'da yaygın kollateral damar ağı izlenir: (1) internal iliak → iliolumbar ve lateral sakral → gluteal bölge, (2) lumbar arterler → gluteal anastomozlar → profunda femoris, (3) IMA → marjinal arter → Riolan arkı → SMA (visseral kollateral), (4) epigastrik arterler → anterior abdominal duvar. Bu kollateral damarlar belirgin genişlemiş, tortiyöz ve kontrast-dolu görülür. Kollateral yaygınlığı oklüzyonun kronikliğini yansıtır — akut oklüzyonda kollateral gelişimi yetersizdir.
Rapor Cumlesi
Aortoiliak oklüzyona sekonder internal iliak, lumbar ve IMA-SMA kollateral yolları aracılığıyla yaygın kollateral damar ağı gelişimi izlenmektedir.
MRA'da distal abdominal aort ve iliak arterlerde akım sinyali yokluğu (flow void) izlenir. Kontrastlı MRA'da (gadolinium) oklüde segmentte kontrastlanma yoktur — proksimal patent aort kontrastlanırken oklüzyon noktasında sinyal kaybolur. TOF MRA'da akım sinyali yokluğu oklüzyonu gösterir. MRA, BTA'ya ek olarak veya böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle iyotlu kontrast kontrendikasyonu olan hastalarda alternatif olarak kullanılır.
Rapor Cumlesi
MRA'da distal abdominal aort ve bilateral iliak arterlerde akım sinyali yokluğu izlenmekte olup kronik aortoiliak oklüzyon (Leriche sendromu) ile uyumludur.
Duplex Doppler US'de bilateral femoral arterlerde normal trifazik akım paterni kaybolmuştur. Oklüzyon distalinde monofazik, düşük amplitüdlü (parvus et tardus) akım paterni veya tam akım yokluğu izlenir. Femoral arterlerden elde edilen akım hızları belirgin düşüktür. ABI (ankle-brachial index) ölçümü <0.4 ciddi periferik arter hastalığını destekler. US ilk değerlendirmede kullanılır ancak oklüzyon seviyesi ve kollateral anatomisi için BTA gereklidir.
Rapor Cumlesi
Bilateral femoral arterlerde normal trifazik akım paterni kaybolmuş olup monofazik parvus et tardus paterni izlenmektedir; aortoiliak oklüzyon ile uyumludur.
BTA'da oklüzyon distalindeki arterlerin (eksternal iliak, femoral, popliteal, tibial) durumu cerrahi planlama açısından kritik öneme sahiptir. 'Distal runoff' yeterliliği — rekonstrüksiyon için uygun hedef damar varlığı — bypassın başarısını belirler. Kollateral yoluyla dolanan profunda femoris ve superfisiyal femoral arter patenliği, popliteal ve tibial arter durumu ayrıntılı değerlendirilmelidir. TASC II sınıflaması (A-D) lezyonun yaygınlığına göre tedavi stratejisini yönlendirir.
Rapor Cumlesi
Aortoiliak oklüzyon distalinde kollateral yoluyla dolanan bilateral profunda femoris ve superfisiyal femoral arterler patent olup cerrahi rekonstrüksiyon için uygun distal hedef damar mevcuttur.
Kontrastsız BT'de distal abdominal aort ve bilateral iliak arterlerde yaygın kalsifiye aterosklerotik plak izlenir. Kalsifikasyon intimal (düzensiz, noktalı) ve medial (lineer, tren rayı benzeri) olabilir. Kalsifikasyon yaygınlığı aterosklerotik hastalığın kronikliğini ve şiddetini yansıtır. Endovasküler planlama için kalsifikasyon haritalaması kritiktir — yaygın kalsifikasyon stent yerleşimini zorlaştırabilir.
Rapor Cumlesi
Distal abdominal aort ve bilateral iliak arterlerde yaygın kalsifiye aterosklerotik plak izlenmekte olup kronik aortoiliak oklüziv hastalık ile uyumludur.
Kriterler
Unilateral veya bilateral ana iliak arter stenozu, kısa (<3 cm) unilateral iliak oklüzyon.
Ayirt Edici Ozellikler
Endovasküler tedavi (PTA/stent) birinci seçenek. Başarı oranı yüksek.
Kriterler
İnfra-renal aortoiliak oklüzyon, diffüz bilateral iliak hastalık, iliak oklüzyon + femoral hastalık veya unilateral iliak oklüzyon + kontralateral stenozu.
Ayirt Edici Ozellikler
Aortobifemoral bypass cerrahi altın standart. Endovasküler yaklaşım sınırlı başarılıdır ancak yüksek riskli hastalarda denenir. 5 yıllık greft patensi %85-90.
Kriterler
Ani bilateral alt ekstremite iskemisi — 6P (pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis, poikilothermia). Atriyal fibrilasyon veya kardiyak trombüs zemininde.
Ayirt Edici Ozellikler
Kollateral gelişimi yoktur (akut olay). BTA'da 'saddle' (eyer) şeklinde aort bifurkasyonuna oturan trombüs. Acil trombektomi veya tromboliz gerektirir. Mortalite %50 civarıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Diseksiyonda intimal flep ve çift lümen (gerçek + yalancı) görülür; Leriche'de oklüzyon ve kalsifiye ateroskleroz ön plandadır, intimal flep yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Takayasu'da genç kadın, duvar kalınlaşması (konsantrik) ve stenoz ön planda; Leriche'de yaşlı erkek, kalsifiye ateroskleroz ve oklüzyon ön planda. Takayasu aort arkı dallarını da tutar.
Ayirt Edici Ozellik
AAA'da aort dilatasyonu (>3 cm) ön plandayken Leriche'de oklüzyon ön plandadır. İkisi birlikte bulunabilir (anevrizma + trombotik oklüzyon).
Ayirt Edici Ozellik
FMD genç kadında, string-of-beads (tespih dizisi) görünümü ile iliak/renal arterlerde stenozlar; Leriche yaşlı erkekte yaygın kalsifiye ateroskleroz ile oklüzyon.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthLeriche sendromu tedavisi semptom şiddetine ve TASC sınıflamasına göre planlanır. TASC D lezyonlarda aortobifemoral bypass altın standarttır (%85-90 beş yıllık greft patensi). Yüksek cerrahi riskli hastalarda aksillofemoral bypass veya endovasküler rekanalizasyon (hibrit yaklaşım — aortik stent + iliak PTA) denenebilir. Tüm hastalarda medikal optimizasyon zorunludur: sigara bırakma, statin, antiplatelet (aspirin ± klopidogrel), kan basıncı ve diyabet kontrolü, egzersiz rehabilitasyonu. Kritik ekstremite iskemisinde (istirahat ağrısı, trofik değişiklikler, gangren) acil revaskülarizasyon gereklidir. Takip: BTA veya Doppler US ile 6-12 ayda bir greft/stent patensi ve distal perfüzyon değerlendirmesi.
Leriche sendromu tedavisi aortobifemoral bypass (cerrahi altın standart) veya endovasküler rekanalizasyondur. TASC II sınıflaması tedavi kararını yönlendirir. Kritik ekstremite iskemisi gelişmeden önce müdahale tercih edilir. Eşlik eden koroner ve karotis hastalığı değerlendirilmelidir.