Renal arter stenozu (RAS), böbrek arterinin daralmasıdır ve renovasküler hipertansiyonun ve iskemik nefropatinin en önemli nedenidir. İki ana etiyolojisi vardır: ateroskleroz (%90, proksimal 1/3 — ostiyum ve proksimal segment) ve fibromusküler displazi (%10, distal 2/3 — genç kadınlar). Hemodinamik anlamlı stenoz >%60 darlık veya >20 mmHg basınç gradiyenti olarak tanımlanır. BT/MR anjiyografi ve Doppler ultrasonografi tanıda kullanılır.
Yaş Aralığı
25-80
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Aterosklerotik RAS'da ateromatöz plak renal arter ostiyumunda veya proksimal segmentte birikir ve lümeni daraltır. Bu daralma böbreğe kan akımını azaltır ve jukstaglomerüler aparatusta renin salınımını tetikler (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonu) → hipertansiyon gelişir. İleri stenozda böbrek parankimi iskemik atrofiye uğrar ve böbrek küçülür. BT anjiyografide stenoz bölgesinde lümen çapı azalmış olarak görülür; proksimal aterosklerotik plak kalsifikasyonları belirgin olabilir. Doppler US'de stenoz distalinde tardus-parvus dalga formu (düşük rezistif indeks, gecikmeli sistolik pike) oluşur çünkü stenoz arter basıncını ve akım hızını azaltır.
İntrarenal arterlerde gecikmeli sistolik pike ve düşük amplitüdlü dalga formu — proksimal renal arter stenozunun dolaylı ama güvenilir Doppler bulgusu.
BT anjiyografide renal arter lümeninde fokal veya segmental daralma. Aterosklerotik stenozda proksimal 1/3 (ostiyum dahil) tutulur ve kalsifiye plak eşlik eder. FMD'de distal 2/3'te string-of-beads paterni görülür.
Rapor Cumlesi
Sağ/sol renal arter proksimalinde hemodinamik anlamlı stenoz izlenmekte olup lümen daralması yaklaşık %___ olarak değerlendirilmiştir.
İntrarenal segmental/interlober arterlerde tardus-parvus dalga formu: gecikmeli sistolik pike (acceleration time >0.07 saniye), düşük rezistif indeks (<0.5) ve azalmış sistolik hız. Bu dolaylı bulgu proksimal renal arter stenozunu gösterir.
Rapor Cumlesi
Sağ/sol böbrekte intrarenal arterlerde tardus-parvus dalga formu izlenmekte olup proksimal renal arter stenozunu desteklemektedir.
Renal arter ana gövdesinde artmış tepe sistolik hız (PSV >180-200 cm/s) ve renal-aortik oran (RAR) >3.5. Bu doğrudan bulgular renal arter stenozunu gösterir.
Rapor Cumlesi
Sağ/sol renal arter ana gövdesinde tepe sistolik hız ___ cm/s olarak ölçülmüş olup hemodinamik anlamlı stenoz ile uyumludur (RAR: ___).
Gadolinium kontrastlı MR anjiyografide renal arterde lümen daralması. MRA aterosklerotik kalsifikasyonlardan etkilenmez (BT'den avantajı). Phase-contrast MRA akım kantitatif değerlendirmesi yapabilir.
Rapor Cumlesi
MR anjiyografide sağ/sol renal arterde hemodinamik anlamlı stenoz izlenmektedir.
Nefrogrogram fazında etkilenen böbreğin azalmış ve gecikmeli kontrastlanması. Ciddi stenozda böbrek küçülmüş olup kortikal incelme eşlik eder.
Rapor Cumlesi
Etkilenen böbrekte azalmış ve gecikmeli kontrastlanma izlenmekte olup renal arter stenozu ile uyumlu fonksiyonel asimetri düşündürmektedir.
İki böbrek arasında >1.5 cm boyut farkı. Kronik stenoz tarafında böbrek küçülmüş, kortikal incelme mevcuttur. Bu bulgu kronik iskemik nefropatiyi gösterir.
Rapor Cumlesi
Sağ/sol böbrekte boyut küçülmesi ve kortikal incelme izlenmekte olup kronik iskemik nefropati ile uyumludur.
Kriterler
Proksimal 1/3 tutulumu (ostiyum dahil). İleri yaş (>50), ateroskleroz risk faktörleri.
Ayirt Edici Ozellikler
Kalsifiye plak, mural trombüs, aortik ateroskleroz eşlik eder. Bilateral olabilir. Stentleme veya medikal tedavi. CORAL çalışması stentlemenin medikal tedaviye üstün olmadığını gösterdi.
Kriterler
Distal 2/3 tutulumu. Genç kadınlar (20-50 yaş). String-of-beads (boncuk dizisi) paterni.
Ayirt Edici Ozellikler
Kalsifikasyon genellikle yoktur. Anjiyoplasti tedavide etkilidir. Karotis arterlerde de FMD araştırılmalı.
Kriterler
Böbrek nakli sonrası anastomoz bölgesinde veya proksimal donör arterde stenoz. Genellikle ilk 1-2 yıl içinde gelişir.
Ayirt Edici Ozellikler
Greft fonksiyon bozulması ve dirençli hipertansiyon ile prezente olur. Doppler US tarama aracıdır. Anjiyoplasti/stentleme tedavisi.
Ayirt Edici Ozellik
FMD distal 2/3'te string-of-beads paterni gösterir, kalsifikasyon yoktur. Aterosklerotik stenoz proksimal 1/3 + kalsifiye plak.
Ayirt Edici Ozellik
Takayasu arteritinde uzun segment konsantrik duvar kalınlaşması ve kontrastlanma görülür. Aterosklerotik stenozda fokal plak bulgusu hakimdir.
Ayirt Edici Ozellik
Renal arter anevrizması stenozdan farklı olarak dilatasyon gösterir. Stenoz lümen daralması, anevrizma genişlemesi ile karakterizedir.
Ayirt Edici Ozellik
PAN'da multipl küçük intrarenal arter mikro anevrizmaları görülür. RAS'da ana renal arterde fokal stenoz vardır.
Aciliyet
elective — urgent if flash pulmonary edemaYonetim
medical therapy, angioplasty/stenting for FMDBiyopsi
Gerekli DegilTakip
Doppler US every 6-12 months, CTA/MRA as neededRAS tedavisi etiyoloji ve klinik duruma göre belirlenir. Aterosklerotik RAS'da optimal medikal tedavi (antihipertansif + statin + antiplatelet) önceliklidir — CORAL çalışması stentlemenin ek yarar sağlamadığını gösterdi. FMD'de anjiyoplasti (stentsiz) birinci basamak tedavidir ve başarı oranı %80-90'dır. Flash akciğer ödemi veya bilateral stenozda revaskülarizasyon düşünülür.
Aterosklerotik renal arter stenozu CORAL çalışması sonrası medikal tedavi ağırlıklı yönetilir; stentleme yalnızca dirençli hipertansiyon, flash pulmoner ödem veya ilerleyici böbrek yetmezliğinde düşünülür. FMD genç kadınlarda anjiyoplasti ile tedavi edilir (iyi sonuçlar). Bilateral stenoz ciddi renovasküler hipertansiyon ve böbrek yetmezliği yapabilir.