Süperior mezenterik arter (SMA) anevrizması, SMA'nın normal çapın 1.5 katından fazla fokal veya diffüz dilatasyonudur (normal SMA çapı 6-8 mm). Visseral arter anevrizmalarının %5-8'ini oluşturur (splenik arter anevrizmalarından sonra ikinci veya üçüncü en sık). Gerçek anevrizma (tüm duvar katmanlarını içerir — ateroskleroz, FMD, medial dejenerasyon) ve psödoanevrizma (duvar tam kat bozulmuş, adventisya veya çevre doku tarafından sınırlandırılır — pankreatit, travma, enfeksiyon) olarak iki ana tipi vardır. Pankreatite bağlı psödoanevrizmalar en sık sebeptir — pankreatik enzimler SMA dallarının duvarını erode eder. Rüptür riski %38-50 ile diğer visseral arter anevrizmalarından yüksektir ve rüptür mortalitesi %30-50'dir. Çoğu asemptomatik olup insidental BTA'da saptanır; semptomatik olgularda karın ağrısı, GIS kanama ve mezenterik iskemi görülebilir. BTA tanıda altın standarttır; anevrizma çapı, morfolojisi (sakküler vs füziform), trombüs varlığı ve ilişkili patoloji (pankreatit) değerlendirilir.
Yaş Aralığı
35-75
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
SMA anevrizması iki farklı patogenez ile oluşur. Gerçek anevrizmalarda ateroskleroz (en sık — %60), fibromusküler displazi, medial dejenerasyon veya vaskülit (PAN, Behçet) nedeniyle tunika media zayıflar — elastin fragmantasyonu ve düz kas hücresi kaybı duvar tensil mukavemetini düşürür → intraluminal basınç altında damar segmenti progresif dilate olur. Psödoanevrizmalar ise duvar tam kat hasar sonucu oluşur: akut/kronik pankreatitte pankreatik enzimler (tripsin, elastaz, lipaz) periarteriyel dokuyu ve SMA dallarının duvarını erode eder → duvar bütünlüğü bozulur → kan çevre dokuya sızar ve adventisya veya organize hematom ile sınırlandırılarak psödoanevrizma oluşur. BTA'da gerçek anevrizma düzenli konturlu, tüm duvar katmanlarını içeren dilatasyonken, psödoanevrizma düzensiz konturlu, eksantrik ve çevre enflamatuar değişikliklerle (pankreatit bulguları) çevrilidir. Gerçek anevrizma lümeni kontrast ile homojen dolarken, trombüs kısmen lümeni doldurabilir. Psödoanevrizma lümeni kontrast ile dolar ancak çevre organize hematom izlenir. Rüptür riski her iki tipte de yüksektir — psödoanevrizmalarda duvar yapısal desteği olmadığından rüptür riski özellikle yüksektir. Rüptür intraperitoneal hemorajiye (hemoperitoneum), GIS lümenine kanamaya (hematemez/melena) veya retroperitoneal hematoma yol açabilir.
SMA'da fokal sakküler veya füziform dilatasyon BTA'da kontrast-dolu yapı olarak görülür. Gerçek anevrizma düzenli konturlu, simetrik; psödoanevrizma irregüler konturlu, eksantrik ve çevre enflamatuar değişikliklerle (pankreatit) çevrilidir. Ayırım tedavi stratejisini belirler.
BTA arteriyel fazda SMA'da normal çapın 1.5 katını aşan fokal veya diffüz dilatasyon izlenir. Anevrizma kontrast ile dolar ve lümen yüksek dansite (200-400 HU) gösterir. Gerçek anevrizmada kontur düzenli ve simetriktir; psödoanevrizmada irregüler, eksantrik ve çevre enflamatuar değişiklikler mevcuttur. Anevrizma boyutu, lokalizasyonu (proksimal SMA gövdesi vs dal), morfolojisi (sakküler/füziform) ve ilişkili bulgular (trombüs, pankreatit) ayrıntılı raporlanmalıdır.
Rapor Cumlesi
SMA'da __ mm çapında sakküler/füziform anevrizma izlenmekte olup __ (gerçek anevrizma / psödoanevrizma) ile uyumludur.
Portal venöz fazda SMA anevrizması/psödoanevrizması çevresinde pankreatit ile ilişkili enflamatuar değişiklikler izlenir: peripankreatik yağ dokusu dansite artışı ('stranding'), pankreas parankiminde heterojenisite, peripankreatik sıvı koleksiyonu, walled-off nekroz veya psödokist. Bu bulgular psödoanevrizma etiyolojisini doğrular ve tedavi planlamasını yönlendirir. Psödoanevrizma genellikle pankreas gövdesi/kuyruk bölgesindeki SMA dallarında lokalizedir.
Rapor Cumlesi
SMA psödoanevrizması çevresinde peripankreatik enflamatuar değişiklikler ve sıvı koleksiyonu izlenmekte olup pankreatite bağlı psödoanevrizma ile uyumludur.
Anevrizma lümeninde parsiyel mural trombüs izlenir — kontrastlanan patent lümen ve kontrastlanmayan trombüs arasında dansite farkı belirgindir. Trombüs distal embolizasyon riski taşır ve mezenterik iskemi/barsak infarktına yol açabilir. Trombüs varlığı ve yaygınlığı tedavi kararını etkiler — embolizasyon planlamasında trombüs miktarı ve patent lümen boyutu önemlidir.
Rapor Cumlesi
SMA anevrizması lümeninde parsiyel mural trombüs izlenmekte olup distal embolizasyon riski açısından değerlendirilmelidir.
Kontrastlı MRA'da SMA'da fokal dilatasyon ve anevrizma lümeninde gadolinium kontrastlanması izlenir. MRA, psödoanevrizma çevre dokusunun karakterizasyonunda BTA'dan üstündür — organize hematom T1 hiperintens (methemoglobin), T2'de karışık sinyal gösterir. DWI çevre doku enfeksiyonunu (apse) değerlendirmede yararlıdır. TOF MRA anevrizma patent lümenini gösterir ancak trombüs-lümen ayrımında kontrastlı MRA tercih edilir.
Rapor Cumlesi
MRA'da SMA'da fokal dilatasyon ve anevrizma lümeninde kontrastlanma izlenmekte olup SMA anevrizması ile uyumludur.
Doppler US'de SMA'da fokal dilatasyon ve anevrizma lümeninde türbülan akım paterni izlenir. Renkli Doppler'da psödoanevrizma lümeninde 'yin-yang' (to-and-fro) akım paterni görülebilir — giriş noktasından giren ve çıkan kan akımı birbirine zıt renk kodlarıyla gösterilir. Spektral Doppler'da anevrizma boynu seviyesinde bidireksiyonel akım saptanır. US ilk değerlendirmede yararlıdır ancak SMA'nın derin yerleşimi nedeniyle sensitivite sınırlıdır.
Rapor Cumlesi
SMA'da fokal dilatasyon ve Doppler'da yin-yang akım paterni izlenmekte olup psödoanevrizma ile uyumludur; BTA ile ileri değerlendirme önerilir.
Rüptüre SMA anevrizmasında BTA arteriyel fazda anevrizma çevresinde veya peritoneal/retroperitoneal boşluğa aktif kontrast ekstravazasyonu izlenir. Hemoperitoneum veya retroperitoneal hematom eşlik eder. Psödoanevrizmanın barsak lümenine rüptürü GIS kanamaya (hematemez/melena) yol açar — barsak lümeninde kontrast birikimi saptanabilir. Aktif ekstravazasyon acil girişim (embolizasyon veya cerrahi) endikasyonudur.
Rapor Cumlesi
SMA anevrizması çevresinde aktif kontrast ekstravazasyonu izlenmekte olup rüptür ile uyumludur; acil girişim (embolizasyon/cerrahi) endikasyonu mevcuttur.
Kriterler
Tüm duvar katmanlarını içeren dilatasyon. Ateroskleroz, FMD veya medial dejenerasyon zemininde. Düzenli kontur, simetrik.
Ayirt Edici Ozellikler
Genellikle proksimal SMA gövdesinde. Mural trombüs sık. Kalsifiye duvar görülebilir. Füziform morfoloji daha sık.
Kriterler
Duvar tam kat hasarlı, çevre doku ile sınırlandırılmış. Pankreatik enzim erozyonu sonucu. İrregüler kontur, eksantrik, pankreatit bulguları.
Ayirt Edici Ozellikler
En sık etiyoloji. SMA dallarında (jejunal, ileal arterler) sık. Yüksek rüptür riski. Peripankreatik koleksiyon içinde lokalize olabilir. Tedavi: transarteriyel embolizasyon birinci seçenek.
Kriterler
Bakteriyel embolizasyon (endokardit) veya perivasküler enfeksiyon sonucu. Sakküler morfoloji, perianevrizmal enflamasyon, hızlı büyüme.
Ayirt Edici Ozellikler
Ateş ve pozitif kan kültürleri eşlik eder. Perianeurizmal yumuşak doku ve gaz olabilir. Antibiyotik tedavi + cerrahi/embolizasyon. Hızlı büyüme yüksek rüptür riski.
Ayirt Edici Ozellik
PAN'da multipl küçük mikroanevrizmalar (<10 mm) çoklu damar yataklarında (renal, hepatik, mezenterik) ve beading paterni; izole SMA anevrizması genellikle tek ve daha büyük.
Ayirt Edici Ozellik
Psödokist kontrastlanmaz (düşük dansite, 0-20 HU); psödoanevrizma arteriyel fazda belirgin kontrastlanır (200-400 HU). Bu ayrım tedavi açısından kritiktir — psödoanevrizma drenajı hayatı tehdit eden hemorajiye yol açabilir.
Ayirt Edici Ozellik
SMA stenozu/trombozu mezenterik iskemi ile prezente olur — lümende dolma defekti ve distal barsak duvarı kontrastlanma kaybı; anevrizmada dilatasyon ön plandadır.
Ayirt Edici Ozellik
Splenik arter anevrizması sol üst kadranda, dalak hilusu yakınında; SMA anevrizması santral abdomende, SMA trasesinde. Anatomik lokalizasyon ayırıcıdır.
Aciliyet
urgentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthSMA anevrizması tedavisi anevrizma tipine, boyutuna ve semptom varlığına göre planlanır. Psödoanevrizmalar boyuttan bağımsız olarak tedavi edilmelidir çünkü rüptür riski çok yüksektir (%38-50). Transarteriyel embolizasyon (koil veya glue) birinci seçenek tedavidir — özellikle pankreatite bağlı psödoanevrizmalarda. Gerçek anevrizmada >20 mm çap veya semptom varlığında tedavi endikasyonu vardır. Cerrahi rezeksiyon + revaskülarizasyon embolizasyonun uygun olmadığı vakalarda gerekir. Asemptomatik küçük gerçek anevrizmalar (<20 mm) 6-12 ayda bir BTA ile boyut takibi yapılabilir — >5 mm büyüme müdahale endikasyonudur. Rüptüre anevrizmada acil embolizasyon veya cerrahi gereklidir — mortalite %30-50.
Visseral arter anevrizmaları >2 cm olduğunda veya semptomatik olduğunda tedavi önerilir. Splenik arter anevrizmaları gebelikte rüptür riski taşır. Mikotik anevrizmaların acil tedavisi gerekir. Tedavi seçenekleri endovasküler embolizasyon veya cerrahidir.