Nöroblastom, sempatik sinir sistemi ganglion hücrelerinin prekürsörü olan nöral krest hücrelerinden kaynaklanan embriyonal bir malignitedir. Çocukluk çağının en sık görülen ekstrakraniyal solid tümörüdür ve olguların yaklaşık %35-40'ı adrenal medulladan köken alır. Ortalama tanı yaşı 18 aydır; olguların %90'ından fazlası 5 yaş altında tanı alır. Tümör %80-90 oranında kalsifikasyon içerir ve bu özellik tanıda kritik bir ipucudur. Nöroblastom karakteristik olarak orta hattı geçerek büyür, vasküler yapıları çevreleyebilir (ancak genellikle invaze etmez) ve tanı anında %50-60 oranında metastatiktir. İdrar katekolamin metabolitleri (VMA, HVA) olguların %90'ında yüksektir. MIBG sintigrafisi hem tanıda hem evrelemede altın standart nükleer tıp yöntemidir. Prognoz yaş, evre, MYCN amplifikasyonu ve histopatolojik sınıflamaya (Shimada) bağlıdır; 18 ay altı ve MYCN amplifikasyonsuz olgularda prognoz belirgin olarak daha iyidir.
Yaş Aralığı
0-10
En Sık Yaş
2
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
Nöroblastom, embriyonik nöral krest hücrelerinin sempatik ganglion hücrelerine olgunlaşmasının durması veya bozulması sonucu gelişir. Nöral krest hücreleri normalde adrenal medulla kromaffin hücreleri ve paravertebral sempatik ganglion zinciri hücrelerine farklılaşır; bu sürecin durması kontrolsüz proliferasyona yol açar. Tümör hücreleri katekolamin sentezi yeteneğini korur — dopamin, norepinefrin ve bunların metabolitleri (VMA, HVA) aşırı üretilir; bu metabolitlerin idrarda saptanması tanıda %90 duyarlılık sağlar. Katekolamin sentez yolağındaki norepinefrin taşıyıcı sistemi (NET), MIBG'nin (meta-iyodobenzilguanidin) tümör hücrelerine aktif taşınmasını sağlar; MIBG norepinefrin analoğu olarak NET aracılığıyla hücre içine alınır ve I-123 veya I-131 ile işaretlendiğinde sintigrafik görüntüleme imkanı verir — bu mekanizma MIBG sintigrafisinin nöroblastomda yüksek duyarlılık ve özgüllüğünün temelini oluşturur. Tümörün yoğun kalsifikasyon eğilimi (%80-90), hızlı büyüme sırasında yetersiz vaskülarizasyon nedeniyle gelişen iskemik nekroz ve distrofik kalsifikasyondan kaynaklanır; BT'de bu kalsifikasyonlar amorf, kaba veya ince granüler paternde görülür ve X-ışınlarının yüksek atomik numaralı kalsiyum tarafından atenuasyonu nedeniyle hiperdens olarak saptanır. Tümörün orta hattı geçme ve damarları çevreleme eğilimi, nöral krest hücrelerinin embriyonik göç yollarını takip eden büyüme paternini yansıtır. MR'da tümör T2'de heterojen hiperintens görünür çünkü yüksek selülarite alanları (orta sinyal), nekroz alanları (yüksek sinyal) ve kalsifikasyon/fibrozis alanları (düşük sinyal) bir arada bulunur.
Pediatrik suprarenal kitlenin orta hattı geçerek kontralateral tarafa uzanması ve büyük damarları invaze etmeden çevrelemesi nöroblastomun en karakteristik bulgusu olup Wilms tümöründen (böbrek kökenli, orta hattı geçmez, renal ven trombozu yapar) ayırımda kritik öneme sahiptir.
Kontrastsız BT'de suprarenal bölgede büyük, heterojen dansitede kitle içinde %80-90 oranında kaba, amorf veya ince granüler kalsifikasyonlar. Kalsifikasyonlar tümör içinde dağınık olarak bulunur ve nekroz alanları ile karışık şekilde izlenir. Kalsifikasyon paterni sıklıkla düzensiz ve kümelenmiş olup, benign kalsifikasyonlardan (ince, periferal) farklıdır. Kalsifikasyon varlığı Wilms tümöründen (%10-15 kalsifikasyon) ayrımda önemli bir kriterdir.
Rapor Cumlesi
Suprarenal bölgede kaba kalsifikasyonlar içeren büyük heterojen kitle izlenmekte olup çocukluk çağı nöroblastomu ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de arteriyel ve portal venöz fazlarda heterojen kontrastlanma paterni. Tümörün solid komponentleri orta-belirgin kontrastlanma gösterirken, nekroz ve kistik dejenerasyon alanları kontrastlanmaz. Karakteristik olarak kitle orta hattı (aorta ve VCI seviyesini) geçerek kontralateral tarafa uzanır. Büyük damarlar (aorta, VCI, çölyak trunkus, SMA, renal arterler) tümör tarafından çevrelenir ancak genellikle invaze edilmez — bu 'encasement without invasion' paterni nöroblastomun ayırıcı özelliğidir. Tümör ayrıca spinal kanala epidural uzanım gösterebilir (dumbbell tümör).
Rapor Cumlesi
Heterojen kontrastlanan kitle orta hattı geçerek bilateral suprarenal ve retroperitoneal alana uzanmakta; aorta ve VCI tümör tarafından çevrelenmekte ancak invazyon bulgusu izlenmemektedir.
T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen, ağırlıklı olarak hiperintens kitle. Yüksek selülarite alanları orta sinyal yoğunluğu gösterirken, nekroz ve kistik dejenerasyon alanları belirgin hiperintens olarak izlenir. Kalsifikasyon ve hemosiderin birikimi alanları T2'de düşük sinyalli (hipointens) odaklar olarak görülür. Bu heterojen görünüm — nekroz, kalsifikasyon, hemoraji ve solid komponentlerin bir arada bulunması — nöroblastomun karakteristik MR özelliğidir. Spinal kanala epidural uzanım T2'de en iyi değerlendirilir çünkü tümör dokusu ile çevreleyen BOS arasındaki kontrast belirgindir.
Rapor Cumlesi
Suprarenal bölgede T2 ağırlıklı sekanslarda heterojen hiperintens kitle izlenmekte olup içerisinde nekroz, kalsifikasyon ve hemorajiye bağlı mikst sinyal alanları mevcuttur.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) tümörün solid komponentlerinde belirgin difüzyon kısıtlanması — yüksek b-değerlerinde (b=800-1000) hiperintens sinyal ve ADC haritasında düşük sinyal. ADC değerleri genellikle 0.6-1.0 x 10⁻³ mm²/s arasındadır. Nekroz alanları difüzyon kısıtlanması göstermez (yüksek ADC). Difüzyon kısıtlanmasının derecesi tümör selülaritesi ve agresivliği ile korelasyon gösterir; düşük ADC değerleri kötü prognozla (MYCN amplifikasyonu) ilişkili bulunmuştur. DWI ayrıca kemik iliği metastazlarının erken tespitinde de değerlidir.
Rapor Cumlesi
Kitlenin solid komponentlerinde difüzyon kısıtlanması izlenmekte olup yüksek selülarite ile uyumludur; bu bulgu agresif nöroblastom lehine değerlendirilmelidir.
I-123 veya I-131 MIBG sintigrafisinde primer tümörde yoğun tutulum. MIBG nöroblastom tanısında %90-95 duyarlılık ve %95-100 özgüllük gösterir. Sintigrafi aynı zamanda kemik, kemik iliği, karaciğer ve yumuşak doku metastazlarını da saptar ve tüm vücut evreleme imkanı sağlar. MIBG negatif olgularda (<%10) FDG PET-BT alternatif olarak kullanılabilir. Tedavi yanıtının değerlendirilmesinde seri MIBG sintigrafileri altın standarttır. I-131 MIBG aynı zamanda terapötik amaçla da kullanılır (yüksek riskli nöroblastomda radyonüklid tedavi).
Rapor Cumlesi
I-123 MIBG sintigrafisinde primer adrenal kitlede yoğun patolojik tutulum izlenmekte olup nöroblastom tanısını güçlü şekilde desteklemektedir.
T1 ağırlıklı görüntülerde kitle genel olarak hipointens-izointens sinyal gösterir. Hemoraji alanları T1'de hiperintens odaklar olarak izlenir — subakut hemoraji (methemoglobin) T1 kısaltıcı etkisiyle parlak sinyal verir. Kontrastlı T1 sekanslarda heterojen kontrastlanma; solid komponentler kontrastlanırken nekroz alanları kontrastlanmaz. Spinal kanala uzanım (dumbbell lezyonu) kontrastlı T1'de en iyi değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens kitle içinde hemorajiye bağlı hiperintens odaklar ve kontrastlı serilerde heterojen kontrastlanma paterni izlenmektedir.
Portal venöz fazda büyük damarların tümör tarafından çevrelenmesi en iyi değerlendirilir. Aorta, VCI, çölyak trunkus, SMA ve renal arterler çevrelenebilir ancak damar lümeni genellikle patent kalır. Nöroblastom damar duvarını invaze etme eğilimi düşüktür (Wilms tümöründen farklı olarak renal ven trombozu nadir). Tümör böbreği inferolaterale ittirmiş ancak invaze etmemiştir (claw sign negatif — böbrekten köken almaz). Karaciğer metastazları (özellikle evre 4S) portal venöz fazda en iyi değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
Kitle aorta ve VCI'yi çevrelemekte olup damar lümenleri patent görünmektedir; böbrek inferolaterale deplase edilmiş ancak invazyon saptanmamıştır.
Kriterler
12 ay altı infant, lokalize primer tümör (evre 1 veya 2), metastaz sadece deri, karaciğer ve/veya kemik iliğine sınırlı (<%10 tutulum), kemik metastazı yok
Ayirt Edici Ozellikler
Spontan regresyon gösterebilir (tedavisiz); masif hepatomegali (Pepper sendromu) karaciğer metastazından dolayı — BT/MR'da yaygın karaciğer lezyonları; prognoz %85-90 sağkalım ile mükemmel
Kriterler
MYCN onkogen amplifikasyonu (>10 kopya), genellikle >18 ay, evre 3-4, olumsuz histopatoloji (Shimada)
Ayirt Edici Ozellikler
Agresif davranış, hızlı büyüme, yaygın metastaz eğilimi; görüntülemede daha heterojen ve nekrotik; DWI'da belirgin difüzyon kısıtlanması; multimodal tedavi gerektirir (kemoterapi + cerrahi + kök hücre nakli + anti-GD2 immünoterapi); 5 yıllık sağkalım %40-50
Kriterler
Paraspinal tümörün nöral foraminalar aracılığıyla spinal kanala epidural uzanımı, kum saati konfigürasyonu
Ayirt Edici Ozellikler
Spinal kord kompresyonu ve nörolojik defisitlerle başvurabilir (acil); nöral foramina genişlemesi BT'de patognomonik; MR'da epidural bileşen ve kord kompresyonu değerlendirmesi zorunlu; cerrahi planlama hem paraspinal hem epidural komponent için gerekli
Kriterler
Predominant kistik yapıda tümör, genellikle prenatal veya neonatal dönemde tanı, sıklıkla düşük evre
Ayirt Edici Ozellikler
US'de kistik adrenal kitle — adrenal hemoraji ve basit kistten ayrılmalı; ince duvar kontrastlanması veya solid nodül varlığı malignitiyi düşündürür; prognoz genellikle çok iyi; takip veya minimal cerrahi yeterli olabilir
Ayirt Edici Ozellik
Ganglionöroblastom nöroblastomun daha matür formudur; BT'de daha az kalsifikasyon, daha homojen kontrastlanma, daha iyi sınırlı kitle; nekroz ve hemoraji daha az belirgin; histolojik olarak Schwanniyan stroma ve ganglion hücreleri içerir
Ayirt Edici Ozellik
Ganglionörom tamamen benign matür tümördür; MR'da homojen T2 hiperintens sinyal (mikzoid stroma), geç progresif kontrastlanma, kalsifikasyon nadir; genellikle daha büyük çocuk ve adölesanlarda; MIBG tutulumu negatif veya hafif
Ayirt Edici Ozellik
Feokromositoma da MIBG tutulumu gösterir ancak genellikle erişkinlerde; T2'de 'light bulb sign'; katekolamin düzeyleri çok yüksek (hipertansif krizler); kalsifikasyon nadir; çocuklarda nadir ve sıklıkla herediter sendromla ilişkili (MEN2, VHL, NF1)
Ayirt Edici Ozellik
Wilms tümörü böbrekten köken alır (claw sign pozitif), orta hattı genellikle geçmez, kalsifikasyon sadece %10-15, renal ven/VCI trombüsü sık (%4-10), damar çevrelenmesi tipik değil; nöroblastom ise adrenal kökenli, orta hattı geçer, %80-90 kalsifikasyon, damar çevreleme ama tromboz nadir
Ayirt Edici Ozellik
Adrenokortikal karsinom çocuklarda çok nadir; genellikle hormonal aktif (virilizasyon, Cushing); kalsifikasyon %30; orta hat geçişi ve damar çevreleme nöroblastom kadar belirgin değil; MIBG negatif; idrar katekolaminleri normal; serum androjen/kortizol yüksek
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralNöroblastom pediatrik onkolojik acildir ve hızlı multidisipliner değerlendirme gerektirir. Risk stratifikasyonu (yaş, evre, MYCN amplifikasyonu, histopatoloji, DNA ploidi) tedavi planını belirler. Düşük riskli hastalar gözlem veya minimal cerrahi ile tedavi edilebilirken, yüksek riskli hastalar indüksiyon kemoterapisi, cerrahi rezeksiyon, yüksek doz kemoterapi + otolog kök hücre nakli, radyoterapi, I-131 MIBG tedavisi ve anti-GD2 immünoterapi içeren agresif multimodal tedavi gerektirir. Spinal kord kompresyonu acil müdahale gerektirir. Evre 4S spontan regresyon potansiyeli nedeniyle dikkatli gözlem yeterli olabilir.
Noroblastom evrelemeye gore tedavi yaklasimi degisir. MIBG sintigrafisi evreleme ve takipte altin standarttir. MYCN amplifikasyonu kotu prognostik faktordur. Evre 4S'de spontan regresyon gorulur.