Adrenal psödokist, gerçek epitelyal astarı olmayan kistik lezyondur ve genellikle önceki adrenal hemoraji, enfeksiyon veya vasküler olayın organize olmasıyla gelişir. Tüm adrenal kistlerin yaklaşık %40'ını oluşturur ve adrenal kistlerin en sık görülen alt tipidir. Basit (endotelyal) kistten farklı olarak kalın fibröz duvar, değişken miktarda duvar kalsifikasyonu ve proteinöz/hemorajik iç içerik gösterir. BT'de iç dansite su dansitesinin üzerinde olabilir (20-50 HU) çünkü hemorajik veya proteinöz sıvı içerir. Sıklıkla insidental olarak saptanır ve genellikle asemptomatiktir; büyük lezyonlar karın ağrısı veya bası semptomlarına neden olabilir. Kadınlarda hafif sıklık fazlalığı vardır. Benign bir lezyon olmakla birlikte, kistik adrenokortikal karsinom ve feokromositomanın kistik dejenerasyonundan ayrılması gereklidir. Tedavide küçük asemptomatik lezyonlarda takip, büyük veya semptomatik lezyonlarda cerrahi ya da perkütan drenaj uygulanır.
Yaş Aralığı
30-70
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir
Adrenal psödokist, adrenal bez içinde meydana gelen hemoraji, enfeksiyon veya vasküler olayın zaman içinde organize olması sonucu gelişir. En sık neden adrenal hemoraji olup bu spontan (antikoagülan kullanımı, koagülopati, stres, sepsis) veya travmatik olabilir. Hemoraji sonrası kan hücrelerinin lizisi ve fibrinolitik süreçler başlar; organize olan hematomun etrafında fibröz doku kapsülü gelişir ancak gerçek epitelyal astar (basit kistteki endotelyal veya epitelyal hücre tabakası) oluşmaz — bu nedenle 'psödo' kist olarak adlandırılır. Fibröz duvar içinde zamanla distrofik kalsifikasyon gelişebilir; bu kalsifikasyon mekanizması nekrotik dokuda kalsiyum-fosfat çökelmesine dayanır ve duvar kalsifikasyonu (yumurta kabuğu veya kaba kalsifikasyon) psödokistin ayırıcı özelliğidir. BT'de yüksek iç dansite (>20 HU), içeriğin proteinöz veya hemorajik sıvı olmasından kaynaklanır — protein molekülleri ve hemoglobin yıkım ürünleri X-ışını atenuasyonunu suydan (0 HU) daha fazla artırır. MR'da T1 hiperintensite, methemoglobin (subakut hemoraji) veya proteinöz sıvının T1 kısaltıcı etkisinden kaynaklanır; paramanyetik methemoglobin dipol-dipol etkileşimi ile çevre su protonlarının T1 relaksasyonunu hızlandırır. T2 sinyali içerik kompozisyonuna bağlı olarak değişkendir — sıvı bileşen hiperintens, hemosiderin birikimi hipointens sinyal gösterir.
Kalın fibröz duvar kalsifikasyonu (yumurta kabuğu veya kaba patern) ile birlikte su dansitesinin üzerinde iç dansite (>20 HU) gösteren kistik adrenal lezyon, organize hemorajiden kaynaklanan psödokist için en karakteristik bulgudur ve basit adrenal kistten ayrımda patognomoniktir.
Kontrastsız BT'de iyi sınırlı, kalın fibröz duvarlı kistik adrenal lezyon. İç dansite 20-50 HU arasında olup basit kistin su dansitesinden (0-10 HU) yüksektir. Duvar kalsifikasyonu olguların %40-60'ında izlenir; kalsifikasyon paterni yumurta kabuğu şeklinde ince periferal veya düzensiz kaba olabilir. İç içerikte sıvı-sıvı seviyesi görülebilir (deklanmış kan ürünleri). Lezyon boyutu geniş aralıkta değişir (2-30 cm), ortalama 8-10 cm.
Rapor Cumlesi
Adrenal bezde kalın duvarlı, duvar kalsifikasyonu gösteren kistik lezyon izlenmekte olup iç dansitesi su dansitesinin üzerinde (yaklaşık ... HU) olup proteinöz/hemorajik içerik ve psödokist ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de fibröz duvar hafif-orta kontrastlanma gösterirken, iç sıvı içerikte kontrastlanma izlenmez. Bu patern psödokistin benign, avasküler iç yapısını doğrular. Duvar kontrastlanması düzgün ve uniform olmalıdır; düzensiz, nodüler veya kalın duvar kontrastlanması kistik dejenerasyon gösteren solid tümör (feokromositoma, adrenokortikal karsinom) şüphesi uyandırmalıdır. Mural nodül varlığı psödokist tanısını sorgulatır ve ileri değerlendirme (MR, biyopsi) gerektirir.
Rapor Cumlesi
Kistik lezyonun fibröz duvarı hafif kontrastlanma göstermekte ancak iç sıvı içerikte kontrastlanma izlenmemektedir; mural nodül saptanmamıştır ve bu patern adrenal psödokist ile uyumludur.
T1 ağırlıklı görüntülerde iç içerik hiperintens sinyal gösterir — bu, hemorajik kökenli psödokistlerde methemoglobin (subakut hemoraji) veya proteinöz sıvı varlığını yansıtır. Sinyal yoğunluğu homojen veya heterojen olabilir; sıvı-sıvı seviyesi T1'de de görülebilir. Fibröz duvar T1'de hipointens görünür. Kontrastlı T1 sekanslarda duvar kontrastlanması izlenirken iç içerikte kontrastlanma yoktur. Bu T1 hiperintensite paterni basit kistten (T1 hipointens, T2 hiperintens) farklıdır ve hemorajik/proteinöz köken düşündürür.
Rapor Cumlesi
Kistik lezyonun iç içeriği T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens sinyal göstermekte olup hemorajik veya proteinöz sıvı ile uyumludur; basit kist dışlanmıştır ve psödokist ön plandadır.
T2 ağırlıklı görüntülerde iç içerik değişken sinyal gösterir. Sıvı bileşen yüksek T2 sinyal (hiperintens) gösterirken, hemosiderin birikimi ve organize kan ürünleri düşük sinyal (hipointens) odakları oluşturur. Sıvı-sıvı seviyesi T2'de net olarak izlenebilir — üstte berrak sıvı (hiperintens), altta deklanmış kan ürünleri (hipointens). Fibröz duvar T2'de belirgin hipointens görünür (kollajen). Duvar kalsifikasyonu T2'de sinyal void olarak izlenir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde kistik lezyonun iç içeriğinde sıvı-sıvı seviyesi izlenmekte olup alt tabakada hemosiderin/kan ürünlerine bağlı hipointens sinyal mevcuttur; fibröz duvar hipointenstir ve bu bulgular hemorajik psödokist ile uyumludur.
DWI'da kist içeriğinde anlamlı difüzyon kısıtlanması izlenmez — yüksek b-değerlerinde sinyal düşüşü ve ADC haritasında yüksek sinyal. Bu bulgu, kist içeriğinin aselüler sıvıdan oluştuğunu doğrular. Difüzyon kısıtlanmasının olmaması, apse kavitesinden (pürülan sıvıda difüzyon kısıtlanması gösteren visköz içerik) ayrımda önemlidir. Duvar boyunca fokal difüzyon kısıtlanması mural nodül veya solid komponent varlığını düşündürmelidir.
Rapor Cumlesi
Kistik lezyon içeriğinde difüzyon kısıtlanması izlenmemekte olup apse ekarte edilmekte ve aselüler sıvı içerikli benign kistik lezyon (psödokist) ile uyumludur.
Gecikmiş faz (5-15 dakika) BT'de iç sıvı içerikte kontrastlanma izlenmez. Bu gecikmiş faz bulgusu önemlidir çünkü bazı solid tümörler (özellikle kolanjiokarsinom gibi fibroza eğilimli tümörler) gecikmiş kontrastlanma gösterebilir. Psödokistin iç kavitesinde gecikmiş kontrastlanma olmaması, lezyonun gerçek kistik (avasküler) yapısını doğrular. Duvar kontrastlanması gecikmiş fazda da devam edebilir veya hafif artabilir (fibröz dokudaki yavaş kontrast birikimi).
Rapor Cumlesi
Gecikmiş fazda da kist içeriğinde kontrastlanma saptanmamış olup avasküler kistik yapı (psödokist) doğrulanmıştır; solid komponent veya mural nodül izlenmemektedir.
Kriterler
Adrenal hemoraji sonrası organize olan kistik lezyon; antikoagülan kullanımı, travma veya spontan kanama öyküsü olabilir
Ayirt Edici Ozellikler
En sık tip; T1 hiperintens hemorajik içerik, sıvı-sıvı seviyesi, hemosiderin birikimi; duvar kalsifikasyonu zamanla gelişir; klinik öyküde kanama risk faktörleri bulunabilir
Kriterler
Adrenal enfeksiyon (tüberküloz, fungal enfeksiyon, HIV ilişkili) sonrası gelişen kistik lezyon
Ayirt Edici Ozellikler
Daha kalın ve düzensiz duvar; kaba kalsifikasyonlar daha sık; iç içerik daha heterojen (kazeöz nekroz kalıntıları); tüberküloz olgularında bilateral tutulum olabilir; klinik öyküde enfeksiyon bulguları
Kriterler
Boyutu 10 cm'yi aşan psödokist; çevre yapılara bası yapabilir
Ayirt Edici Ozellikler
Böbrek, dalak veya karaciğer deplasmanı görülebilir; köken organdan ayrımı güçleşebilir (adrenal vs retroperitoneal); semptomatik olma olasılığı yüksek; cerrahi rezeksiyon genellikle gerekli; malign kistik tümör ekartasyonu için cerrahi sonrası histopatolojik inceleme zorunlu
Ayirt Edici Ozellik
Basit kist ince duvarlı, su dansitesinde (0-10 HU), kalsifikasyonsuz ve T1'de hipointens; psödokist kalın duvarlı, >20 HU dansite, duvar kalsifikasyonu ve T1 hiperintens içerik gösterir
Ayirt Edici Ozellik
Akut/subakut adrenal hemoraji organize olmamış hemorajik koleksiyon olup kapsül/duvar oluşumu belirgin değildir; MR'da sinyal zamanla değişir (akut→subakut→kronik); psödokist organize, kapsüllü, kronik lezyondur; hemoraji takiple küçülürken psödokist stabil kalır veya çok yavaş büyür
Ayirt Edici Ozellik
Feokromositomanın kistik dejenerasyonu solid komponentler ve kontrastlanan mural nodüller içerir; T2'de belirgin hiperintens solid alan; MIBG pozitif; katekolaminler yüksek; psödokistte solid komponent/mural nodül yok, MIBG negatif, katekolaminler normal
Ayirt Edici Ozellik
Kistik adrenokortikal karsinom düzensiz kalın duvar, kontrastlanan solid komponentler/mural nodüller, invazif sınırlar; sıklıkla hormonal aktif; psödokistte düzgün duvar, solid komponent yok, non-invazif ve non-fonksiyonel; kontrastlı BT'de mural nodül değerlendirmesi ayrımda kritik
Aciliyet
routineYonetim
surveillanceBiyopsi
Gerekli DegilTakip
12-monthAdrenal psödokist benign bir lezyondur ve çoğu olguda konservatif takip yeterlidir. Küçük (<4 cm) asemptomatik lezyonlarda 6-12 aylık aralıklarla BT veya MR ile boyut ve morfoloji takibi önerilir. Büyük (>6 cm) veya semptomatik lezyonlarda cerrahi rezeksiyon (adrenalektomi) veya perkütan aspirasyon/drenaj uygulanabilir. Tüm olgularda biyokimyasal değerlendirme yapılmalıdır — katekolaminler (feokromositoma ekartasyonu) ve kortizol (fonksiyonel adenom ekartasyonu). Mural nodül, düzensiz duvar kalınlaşması veya solid komponent varlığında malignite şüphesi nedeniyle cerrahi rezeksiyon ve histopatolojik inceleme zorunludur. Perkütan aspirat sitolojisi tanısal olabilir ancak kistik malignitenin tamamen dışlanması için yetersiz kalabilir.
Adrenal psodokist benign bir lezyondur. Tipik goruntuleme bulgulari (duvar kalsifikasyonu + kistik icerik + kontrastlanma yok) ile tani konulabilir. Buyuk veya semptomatik lezyonlarda cerrahi dusunulur.