Bezoar, mide lümeninde sindirilemeyen materyalin birikmesiyle oluşan kitle lezyonudur. Fitobezoar (bitkisel lifler — en sık tip), trikobezoar (saç — Rapunzel sendromu), farmakobezoar (ilaç tabletleri) ve laktobezoar (süt proteinleri — yenidoğan) olmak üzere sınıflandırılır. Genellikle gastrik motilite bozukluğu, geçirilmiş mide cerrahisi (özellikle parsiyel gastrektomi, vagotomi-piloroplasti), diyabetik gastroparezi veya psikiyatrik bozukluk (trikotillomani) zemininde gelişir. BT'de mide lümeni içinde mottled (benekli), heterojen, hava içeren intraluminal kitle olarak izlenir ve kontrast tutulumu göstermemesi solid tümörlerden ayrımda en kritik özelliktir. Büyük bezoarlar obstrüksiyona, ülserasyona ve nadiren perforasyona yol açabilir.
Yaş Aralığı
20-75
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Bezoar oluşumu, sindirilemeyen materyalin mide lümeninde birikmesi ve zamanla sıkışarak organize bir kitle haline gelmesiyle gerçekleşir. Fitobezoarda bitkisel lifler (özellikle hurma, kaki meyvesi — yüksek tanen içeriği mide asidiyle polimerizasyon oluşturur ve çözünmeyen bir ağ yapı meydana getirir) mukus ve yiyecek artıkları ile birlikte sertleşir; bu polimerizasyon süreci BT'de heterojen dansite ve hapsolan hava kabarcıkları olarak yansır. Trikobezoarda yutalan saçlar mide rugaları arasında sıkışır ve gastrik asit tarafından sindirilemeyen keratin birikir; keratinin hidrofobik yapısı yağ ve mukusu tutar, zamanla kötü kokulu, siyah-yeşil bir kitle oluşturur. 'Rapunzel sendromu'nda saç kitlesi duodenuma ve hatta jejunuma kadar uzanabilir ve BT'de ince barsaklarda da lineer intraluminal hipodens yapılar izlenebilir. Gastrik staz (vagotomi sonrası pilor denervasyonu, diyabetik gastroparezi, skleroderma) bezoar oluşumunun en önemli predispozan faktörüdür; normal gastrik peristaltizm bezoar oluşumunu önler. BT'de mottled/benekli görünüm, bezoar materyali arasına hapsolan hava kabarcıklarını yansıtır — bu, solid tümörlerin aksine bezoar materyalinin porözlüğünü gösterir ve ayırıcı tanıda patognomonik bir bulgudur. Kontrast madde bezoar materyali tarafından tutulmaz çünkü vasküler yapı içermez; bu nedenle tüm fazlarda kontrastlanma izlenmez.
BT'de mide lümeni içinde hava kabarcıkları ile karışık heterojen dansitede, kontrast tutulumu göstermeyen intraluminal kitle — bezoar için patognomonik bulgu. Kitle mide lümeninin şeklini alır ve mide duvarından ince hava hattı ile ayrılır (crescent sign).
Kontrastsız BT'de mide lümeni içinde heterojen dansitede, hava kabarcıkları içeren, benekli (mottled) görünümlü intraluminal kitle izlenir. Kitle mide lümeninin şeklini alır ve mide duvarından ayrı olduğu değerlendirilebilir. Fitobezoarlar genellikle düşük dansitede olup yoğun kalsifikasyon nadirdir; trikobezoarlar saç yoğunluğu nedeniyle daha heterojen görünür. Bezoarın periferi ile mide duvarı arasında ince hava hattı (crescent sign) izlenebilir ve bu intraluminal lokasyonu doğrular.
Rapor Cumlesi
Mide lümeni içinde [X] cm çaplı, hava kabarcıkları içeren heterojen dansitede (mottled patern) intraluminal kitle izlenmekte olup bezoar ile uyumludur.
Arteriyel fazda bezoar kitlesi hiçbir kontrastlanma göstermez. Mide duvarı normal kontrastlanmasını sürdürürken, intraluminal bezoar kontrastsız BT'dekiyle aynı dansitede kalır. Bu avasküler özellik solid tümörlerden (GIST, adenokarsinom) kesin ayırt edici bulgudur. Bezoarın çevresinde oral kontrast verilmişse 'meniscus sign' — kontrast maddenin bezoar ile mide duvarı arasındaki aralığı doldurması — izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Arteriyel fazda intraluminal kitlede kontrastlanma izlenmemektedir; bu avasküler özellik bezoar tanısını desteklemektedir.
Portal venöz fazda mide duvarı değerlendirmesi bezoar komplikasyonlarının saptanmasında kritiktir. Normal mide duvarı kalınlığı (<5 mm) korunmuşsa bezoar komplikasyonsuz kabul edilir. Fokal duvar kalınlaşması, mukozal ödem veya submukozal stratifikasyon basınç ülserasyonuna işaret eder. Bezoar altındaki mide duvarında asimetrik kalınlaşma ve mukozal defekt perforasyon öncesi dönemde görülür. Perigastrik serbest sıvı veya hava perforasyon komplikasyonunu düşündürür.
Rapor Cumlesi
Bezoar komşuluğundaki mide duvarı kalınlığı [normal/artmış olup X mm] şeklinde değerlendirilmiş olup [komplikasyon bulgusu izlenmemiştir / basınç ülserasyonu ile uyumlu fokal kalınlaşma mevcuttur].
Trikobezoarın (özellikle Rapunzel sendromu) veya fragmentasyon sonrası fitobezoar parçalarının ince barsağa migrasyonu değerlendirilmelidir. İnce barsak anslarında intraluminal, düşük dansiteli, hava içeren küçük kitleler (bezoar fragmanları) izlenebilir. Ince barsak bezoarı obstrüksiyona neden olabilir; proksimal dilatasyon (>3 cm jejunum, >4 cm ileum) ve geçiş noktası saptanmalıdır. Trikobezoarda mide kitlesinden duodenum ve jejunuma doğru devamlılık gösteren lineer hipodens 'kuyruk' yapısı Rapunzel sendromunun patognomonik BT bulgusudur.
Rapor Cumlesi
Mide bezoarına ek olarak ince barsak anslarında [lokasyon]'da intraluminal bezoar fragmanları izlenmekte olup [obstrüksiyon bulgusu var/yok].
Ultrasonografide bezoar, mide lümeni içinde hiperekoik yüzeyi olan, arkasında belirgin akustik gölgelenme oluşturan intraluminal yapı olarak izlenir. 'Tumbleweed sign' veya 'hyperechoic arc with clean posterior shadowing' olarak tanımlanır. Bezoarın yüzeyi düzensiz olup arkasındaki gölge 'dirty shadow' şeklinde de olabilir — bu, hapsolan hava kabarcıklarının reverberasyon artefaktına neden olmasından kaynaklanır. Safra taşından farklı olarak yer değiştirmez veya çok az yer değiştirir (mide lümeni şeklini aldığı için). Mide duvarı bezoar çevresinde normal kalınlıkta değerlendirilmelidir.
Rapor Cumlesi
Mide lümeni içinde hiperekoik yüzeyi olan ve arkasında akustik gölgelenme oluşturan [X] cm çaplı intraluminal yapı izlenmekte olup bezoar ile uyumludur.
MR görüntülemede bezoar T2 ağırlıklı sekanslarda heterojen sinyal intensitesi gösterir. Organik materyal genellikle orta-düşük T2 sinyali sergilerken, hapsolan hava kabarcıkları susceptibility artefaktına neden olarak sinyal kaybı alanları oluşturur. Sıvı komponent (müküs, gastrik sıvı) yüksek T2 sinyal gösterir. T1 ağırlıklı sekanslarda bezoar genellikle düşük-orta sinyal intensitesindedir. Kontrast sonrası serilerde kontrastlanma izlenmez — BT bulgusu ile uyumlu olarak avasküler yapı doğrulanır.
Rapor Cumlesi
MR'da mide lümeni içinde T2'de heterojen sinyal intensitesinde, susceptibility artefaktları içeren, kontrastlanma göstermeyen intraluminal kitle izlenmekte olup bezoar ile uyumludur.
Gecikmiş fazda bezoar kitlesi kontrastlanma göstermeye devam etmez — tüm fazlarda kontrastlanma yoktur. Bu, gecikmiş kontrastlanma gösteren bazı benign lezyonlardan (fibrom, desmoid) ve geç kontrastlanan malign tümörlerden ayırt edici önemli bir özelliktir. Oral kontrast verilen olgularda gecikmiş fazda kontrast maddenin bezoar materyali arasına penetrasyonu değerlendirilebilir; ancak IV kontrast ile kontrastlanma kesinlikle izlenmez. Komplike olgularda mide duvarındaki inflamatuar değişiklikler gecikmiş fazda daha belirgin hale gelebilir.
Rapor Cumlesi
Gecikmiş fazda da intraluminal kitlede kontrastlanma izlenmemekte olup avasküler yapı (bezoar) doğrulanmaktadır.
Kriterler
Bitkisel liflerden oluşan, en sık bezoar tipi (%40-55). Genellikle yaşlı, dişsiz, gastroparezi veya geçirilmiş mide cerrahisi öyküsü olan hastalarda gelişir. Kaki meyvesi, hurma, ananas, kereviz gibi lif zengin gıdalar en sık neden.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de orta-düşük dansitede, granüler yapıda, hava kabarcıkları belirgin. Genellikle enzim tedavisi (Coca-Cola, selülaz) veya endoskopik parçalama ile tedavi edilir. Kalsifikasyon nadir.
Kriterler
Saçtan oluşan bezoar, genellikle trikotillomani + trikofaji (saç yeme) olan genç kadınlarda görülür. Rapunzel sendromu: mide kitlesinden ince barsağa uzanan saç kuyruğu. Psikiyatrik değerlendirme gerektirir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de daha heterojen ve yoğun yapı (keratin dansitesi). Mide lümenini tamamen doldurabilir ('gastric cast'). Cerrahi çıkarım genellikle gereklidir — endoskopik parçalama zor. MR'da T1 ve T2'de çok düşük sinyal (keratin).
Kriterler
İlaç tabletlerinin birikmesiyle oluşan bezoar. Özellikle antasitler (alüminyum hidroksit), demir preparatları, sukralfat, bizmut, kayeksilin ve yavaş salınımlı preparatlar sorumlu. Aşırı doz ilaç alımı sonrasında da oluşabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de tablet şekilleri ayırt edilebilir, yüksek dansite gösterebilir (özellikle demir, bizmut tabletleri — metalik dansite). Kalsifikasyon benzeri yüksek dansiteli odaklar farmakobezoar için karakteristik. Tedavide gastrik lavaj veya endoskopik çıkarım.
Kriterler
Süt proteinlerinden (kazein) oluşan bezoar, yenidoğan ve süt çocuklarında görülür. Prematürite, yüksek kalorili mama formülasyonları ve dehidratasyon predispozan faktörlerdir. Genellikle abdominal distansiyon ve beslenme intoleransı ile prezente olur.
Ayirt Edici Ozellikler
Abdominal grafide mide distansiyonu ve intraluminal opak materyal. US'de mide içinde düzensiz ekojenik kitle. BT nadiren gerekir (radyasyon endişesi). Konservatif tedavi (beslenme kesintisi, gastrik lavaj) genellikle yeterli.
Ayirt Edici Ozellik
Adenokarsinom mide duvarından köken alır ve kontrastlanma gösterir; bezoar intraluminal, avasküler ve kontrastlanmaz. Adenokarsinom duvar kalınlaşması ve lümen daralması yaparken bezoar lümen içinde serbest kitle oluşturur.
Ayirt Edici Ozellik
GIST submukozal kitle olup yoğun arteriyel kontrastlanma gösterir; bezoar intraluminal ve kontrastlanmaz. GIST mide duvarıyla bağlantılıdır (bridging vessel), bezoar mide duvarından ayrıdır (crescent sign).
Ayirt Edici Ozellik
Lipom homojen yağ dansitesinde (-70 ile -120 HU) submukozal kitledir; bezoar heterojen dansitede ve hava içerir. Lipom submukozal yerleşimlidir ve kontrastlanmaz ama dansitesi homojen ve karakteristik olarak düşüktür.
Ayirt Edici Ozellik
Leiomyom iyi sınırlı, homojen, ılımlı kontrastlanan submukozal kitledir; bezoar intraluminal, kontrastlanmaz ve hava kabarcıkları içerir. Leiomyom mide duvarı ile devamlılık gösterir, bezoar lümen içinde serbesttir.
Ayirt Edici Ozellik
Polip mukozal kökenli olup kontrast tutan pedikül veya geniş tabanlı yapıdır; bezoar intraluminal serbest kitle olup kontrastlanmaz ve mide duvarına bağlı değildir.
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralBezoar tedavisi tipine ve boyutuna bağlıdır. Fitobezoar için Coca-Cola lavajı (asidik pH tanen polimerizasyonunu çözer), enzim tedavisi (selülaz, papain) veya endoskopik fragmentasyon birinci basamaktır. Trikobezoar genellikle cerrahi (laparotomi veya laparoskopi) gerektirir — endoskopik parçalama sıkı keratin yapı nedeniyle zordur. Farmakobezoar için gastrik lavaj uygulanır. Komplike olgularda (obstrüksiyon, perforasyon, kanama) acil cerrahi müdahale gerekir. Altta yatan nedene yönelik tedavi (gastroparezi yönetimi, psikiyatrik değerlendirme) uzun vadeli yönetimde esastır. Rekürrans oranı altta yatan neden tedavi edilmezse yüksektir (%14-20).
Bezoarlar obstrüksiyon, ülserasyon ve nadir de olsa perforasyona neden olabilir. Fitobezoarlar enzimatik (Coca-Cola) veya endoskopik tedavi ile çözülebilir. Trikobezoarlar genellikle cerrahi gerektirir. Altta yatan psikolojik durum değerlendirilmelidir.